כלל בריאות: "ביטוח לאומי הכיר בך כסיעודי? אז מה?"

ביטוח לאומי הכיר בך כסיעודי? אז מה? , עו"ד מאירה זוהר , וואלה , פברואר 2014

א' הוכר כחולה סיעודי על ידי הביטוח הלאומי. חברת הביטוח הפרטית סירבה לשלם, זאת למרות שגם רופאה מטעמה אישרה את הקביעה

למרות שכל הרופאים, כולל רופאה מטעמה של "כלל בריאות", קבעו כי א' מוגבל בפעילות יומיומית, והוא עונה להגדרה של "חולה סיעודי", חברת הביטוח "כלל בריאות", מסרבת לשלם לו. א', בעל מפעל בריא ועצמאי בן 58 , הגיע לבית חולים עקב כך שחש ברע, בחודש פברואר 2012. במהלך הבדיקות לקה א' בדום לב. מאמצי ההחיאה נמשכו 8 דקות. כתוצאה מאי הזרמת חמצן למוחו נגרמה לו פגיעה מוחית קשה שממנה נותר עם בעיות מוטוריות קשות, ומאז הוא מתקשה ללכת, סובל מאפילפסיה, מנוקשות של ארבעת הגפיים, מירידה קוגניטיבית קשה, ומחוסר יכולת לתפקד באופן עצמאי.

לא' היו מספר ביטוחים שאמורים היו לתת לו רשת ביטחון בעת צרה מהסוג אליה הוא נקלע. האחד: ביטוח לאומי על מחלקותיו השונות (נכות כללית, מחלקת ניידות ומחלקת שירותים מיוחדים). הביטוח השני הוא ביטוח סיעודי קבוצתי של חברת ביטוח "הפניקס", שבו בוטח כחבר קופת חולים "מאוחדת", וביטוח נוסף שרכש א' – ביטוח בריאות וסיעוד פרטי אצל חברת "כלל בריאות" אשר שם בוטח א' מאז שנת 2001, כשהיה בן 45. מדובר בביטוח יקר שבמסגרת שילם א' מאות שקלים בחודש עבור ההבטחה של "כלל בריאות", כי א' יקבל ממנה סכום של כ- 10 אלף שקל בחודש למשך כל החיים, למקרה והוא יהפך חלילה לאדם סיעודי, ויתקשה לתפקד באופן עצמאי ב3 פעולות יומיומיות.

ככל שחובתה הכספית של חברת הביטוח גדולה יותר, כך קשה לקבל את המגיע

א' הגיש באמצעותנו תביעות כלפי כל הגורמים במקביל. הוא הוכר ללא סייג על ידי המוסד לביטוח לאומי וכן על ידי הביטוח הסיעודי של חברי קופת חולים "מאוחדת" כזכאי לקצבאות נכות וסיעוד מלאות. אולם, דווקא חברת הביטוח עליה כל כך הסתמך למקרה של מחלה קשה, שלה שילם א' את הפרמיות הגבוהות ביותר, עבור פוליסה סיעודית שאמורה לזכותו בסכומי ביטוח גבוהים המגיעים במצטבר ל -כ- 2.5 מיליון שקל מתעקשת לסרב לשלם לא' את תקבולי הסיעוד החודשיים. זאת למרות שרופאה נוירולוגית מטעמה של חברת הביטוח עצמה, הסכימה גם היא (כמו יתר הגורמים), שא' מוגבל מאד בתפקוד פעולות היומיום ונזקק לעזרה והשגחה.

אז מה אם הרופאה של חברת הביטוח קבעה שהוא סיעודי

הרופאה הנוירולוגית של "כלל בריאות", שהגיעה לביתו של א' בתאריך 7.8.12, קבעה מפורשות שא' הינו במצב סיעודי וכי הוא מוגבל ונזקק לעזרה רבה בתפקודי היום יום. כן קבעה כי הוא זקוק להשגחה צמודה, וסובל מירידה תפקודית בחומרה קשה.

מדובר ברופאה בכירה, המשמשת יועצת לקופות החולים "מכבי" ו"לאומי" והיא מצאה וקבעה כי א' עונה על 3 ההגדרות ב בפוליסה המתאימות לחולה סיעודי וכי הוא מוגבל בהלבשה, ברחצה ובמעברים.

להפתעת א', למרות קביעת הרופאה מטעם "כלל בריאות", שתואמת את קביעות יתר הגורמים האחרים אליו הוא פנה חברת הביטוח "כלל בריאות" דחתה את תביעתו בטענה כי אמנם עולה מבדיקת הרופאה כי א' עונה להגדרת חולה סיעודי מוגבל בפעולות יומיום, אולם: "בהתאם למידע שיש ברשותנו, אינך עונה להגדרה של חולה סיעודי". לאור מכתב הדחייה התמוה הגשנו תביעה משפטית בשם א' לבית המשפט השלום בתל אביב, כנגד חברת "כלל בריאות".

מן הגורן ומן היקב

כלל בריאות" הגישה כתב הגנה לבית המשפט, ובמסגרת ההגנה, היא העלתה טענות מן הגורן ומן היקב, ואפילו ניסתה את כוחה לשכנע את בית המשפט שקביעותיו של המוסד לביטוח לאומי בענין מוגבלותו של א', היא לא רלבנטית לתביעת הסיעוד וביקשה להוציא את המסמכים של ביטוח לאומי מתיק בית המשפט. בית המשפט קיבל את התנגדתנו לבקשה וקבע כי אכן למסמכי הביטוח הלאומי ישנה חשיבות לתביעה ועליהם להישאר בתיק.

"כלל בריאות" לא הסתפקה בכך, והגישה גם בקשה לדחות לגמרי את התביעה, משום שלא צורפה לה חוות דעת רפואית מטעמו של התובע. תגובתנו היתה כי מדובר למעשה בתביעה חוזית- על פי חוזה ביטוח, ולא בתביעה נזיקית- ולפיכך אין מקום לצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית, מה גם שבמקרה של א' , אין למעשה מחלוקת בין הרופאים משהרופאה של "כלל בריאות" עצמה, הכירה במצב הסיעודי של א'. בית המשפט קיבל גם התנגדות זו, ודחה את בקשת "כלל בריאות" על הסף, ובעקבות כך הסכימה חברת הביטוח להמשיך בהליך גישור, אך נראה שזהו מקרה מובהק שבו לא יהיה מקום לפשרות "כואבות", ועל חברת הביטוח "כלל בריאות" יוטל לשלם את מלוא כספי הפוליסה בדיוק כפי שהם משולמים על ידי יתר הגורמים שהכירו במצבו.

מדובר באטימות קיצונית של חברת הביטוח שהדרך להוקיעה תהיה בבוא העת רק על ידי פסיקת הוצאות עונשיות ראויות על ידי בית המשפט.

עו"ד מאירה זוהר, מתמחה בתביעות ביטוח סיעודי