ביטוח משלים של קופות חולים: משלים את הציבור
במשך רוב שנותיו היה רפאל רוט (70) מהרצליה חבר בקופת חולים מכבי. אף על פי שהקופה אמורה לספק לו את כל שירותי הבריאות הדרושים לטיפול בבעיותיו הרפואיות, בחר רוט ב-25 השנים האחרונות לשלם עוד כ-100 שקלים מדי חודש עבור הביטוח המשלים של הקופה – "מגן זהב". ביטוח זה אמור לספק שירותים וטיפולים רבים שאינם כלולים בסל הבריאות הבסיסי, ובהם טיפולים ובדיקות מיוחדות, תרופות, אביזרים רפואיים, אפשרות לבחור רופא מנתח בארץ במקרה הצורך, השתתפות במימון ניתוחים בחו"ל ועוד. זו הסיבה המרכזית שיש עוד 6 מיליון ישראלים שמשלמים מדי שנה כ-3 מיליארד שקלים לקופות החולים על ביטוח משלים.
צילום: פז בר וקובי מאירי
ב-2008 התגלה אצל רוט סרטן הערמונית, והוא טופל על ידי רופאים של קופת חולים מכבי. באפריל 2011 קבע אורולוג של מכבי, ד"ר אהרון מנס, כי הסרטן עומד לפרוץ את גבולות הערמונית ולהתפשט לאיברים סמוכים, ולכן יש צורך בניתוח דחוף. "במצבו של רוט, הניתוח המומלץ הוא ניתוח רובוטי לפרוסקופי אצל מומחה לעניין בארה"ב", כתב הרופא. בניתוח באמצעות רובוט "דה וינצ'י" מוכנסות לגוף ארבע זרועות דרך חתכים עדינים, כשעל אחת מהן מצלמה ועל השלוש האחרות כלי ניתוח. המנתח שולט בזרועות ומפעיל אותן בתוך גופו של המטופל.
רוט פנה למכבי בבקשה שתממן לו את הניתוח בחו"ל, ונענה בשלילה. "לרופאים בישראל יש ניסיון מספיק בניתוחים מסוג זה, והתוצאות טובות", כתב לו ד"ר יעקב מנדל, מנהל היחידה לניתוחים והשתלות בחו"ל במכבי. הקופה היפנתה את רוט לאורולוג ישראלי באחד מבתי החולים הגדולים בארץ, וציינה כי הוא השתלם בשיקגו בשיטה הרובוטית וביצע שם כ-150 ניתוחים, חלקם כמנתח ראשי וחלקם כמנתח משנה, וכי גם בישראל כבר ביצע כ-50 ניתוחים. במכבי אף הציעו לרוט סיוע בתיאום תור מוקדם לאורולוג.
כעבור שבועות אחדים נפגש רוט עם האורולוג המנתח. לדבריו, הרופא אמר לו כי הניתוח עשוי להימשך לפחות ארבע שעות וחצי, וכי תהיה חובה לנתק אצלו חלק ממערכת העצבים באזור הניתוח, מה שעלול לגרום לו מאוחר יותר נזק בתפקוד הגופני. בית החולים סירב למסור לו נתונים על שיעור ההצלחה בניתוחים מסוג זה.
רוט החליט ליצור קשר עם ד"ר דיוויד סמאדי מניו יורק, המנתח שעליו המליצו לו אורולוגים בכירים בארץ. סמאדי נחשב לאחד מחלוצי הניתוח הרובוטי בעולם, וביצע עד כה אלפי ניתוחים כאלה. הוא אמר לרוט כי הניתוח שהוא עורך אינו נמשך יותר משעתיים, ואינו מצריך כריתה של העצבים באזור הניתוח.
רוט החליט לבצע את הניתוח בארה"ב. הוא שילם את העלות, יותר מ-150 אלף שקלים, ועוד 20 אלף שקלים על הוצאות נלוות. הניתוח ארך כ-90 דקות בלבד והסתיים בהצלחה גדולה. לאחר הניתוח הגיש רוט תביעה נגד קופת חולים מכבי, בטענה שהיה זכאי לקבל את מימון הניתוח בחו"ל. "התנהלותה של הקופה היתה בניגוד מוחלט למהותו של ביטוח הבריאות המשלים ומבטאת התנהגות חסרת תום לב", טען רוט בכתב התביעה.
לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של ד"ר נחום זילבר, אורולוג של מכבי, שחיווה את דעתו על הנתונים שמסרה מכבי על ניסיונו של המנתח הישראלי: "על פי הספרות הרפואית, מספר הניתוחים מסוג זה הנדרש לצורך צבירת ניסיון מעשי מיטבי והצגת תוצאות ניתוחיות טובות עומד על יותר מ-1,500. ניסיונו המוכח של הרופא הישראלי עמד במועד הניתוח על כ-50 ניתוחים שעשה בישראל, לכל היותר… ומספר זה אינו נחשב כניסיון מספק. ד"ר סמאדי ביצע עד היום אלפי ניתוחים בשיטה הרובוטית, בהצלחה גדולה מאוד, תוך כדי שהוא מפתח מומחיות גדולה ויוצר לעצמו מוניטין של חלוץ הניתוח הרובוטי… ניסיונו ומומחיותו עולים נכון למועד הניתוח עשרות מונים על אלו של הרופא הישראלי, אשר הוגדר על ידי מכבי כבעל הניסיון הרב יותר בארץ".
התביעה, שהוגשה על ידי עו"ד דוד פייל, מעלה שורה של טענות עקרוניות, שיש להן השלכות על כל הביטוחים המשלימים של קופות החולים. לדבריו, "קופת חולים מכבי משווקת את תוכנית 'מגן זהב' כביטוח בריאות משלים, הכולל כיסוי לניתוחים גדולים או טיפולים מיוחדים בחו"ל. הביטוח מבטיח למבוטחים מטרייה רחבה, שכוללת שיפוי מלא עבור טיפולים שמומחים רפואיים בארץ ימליצו לבצע בחו"ל, עקב היעדר ניסיון מספיק בארץ".
התביעה מציינת כי הכיסוי לניתוחים בחו"ל קיים רק בתוכנית "מגן זהב", ולא בתוכנית המשלימה הזולה יותר של הקופה, "מגן כסף". "כדי להיכלל בתוכנית 'מגן זהב' המשופרת והרחבה יותר, המקנה כיסויים כאלה, נדרשים המבוטחים לשלם תוספת משמעותית בדמי החבר… עד כדי תשלום כפול. בעת הצטרפותו של רוט לביטוח הבריאות המשלים לא הסבירו לו, מכבי והביטוח המשלים שלה, את משמעות הסייגים המגבילים בתקנון למקרה של ניתוח בחו"ל, ועל כן הם עוולו כלפיו בהפרת חוק החוזים וחוק הפיקוח על עסקי הביטוח".
רוט פנה גם למשרד הבריאות בתלונה. ביוני 2012 השיבה לו עו"ד חגית זנבר, עוזרת ראשית לנציב קבילות הציבור במשרד, שתלונתו נדחתה. זנבר קיבלה את תשובת מכבי בנוגע לניסיון שרכש המומחה הישראלי שאליו הוא הופנה, וקבעה, על סמך התייעצות שנערכה במשרד הבריאות, כי לא ניתן לחייב את קופת החולים במימון הניתוח בחו"ל. בתשובת משרד הבריאות אין נתונים על איכות הניתוחים הרובוטיים שערך הרופא או על תוצאותיהם, מאחר שהמשרד לא אוסף את הנתונים באופן קבוע ושיטתי. בנוסף, לא נאמר על סמך מה נקבע כי ניסיונו של הרופא מספק כדי לצמצם במידה סבירה את ההסתברות לסיבוכים בניתוח.
קופת חולים מכבי טרם הגישה כתב הגנה, והנושא עדיין לא הוכרע בבית המשפט. מהקופה נמסר בתגובה: "בישראל הצטבר די ניסיון בניתוחים עם רובוט דה וינצ'י. בהדסה מבוצעים ניתוחים אלה על ידי רופא שהשתלם בשיקגו וביצע שם כ-150 ניתוחים, וכיום יש לו ניסיון של יותר מ-200 ניתוחים. רופא אחר בבית החולים רמב"ם, שהשתלם בטורונטו, ביצע שם כ-80 ניתוחים, ובבית החולים בארץ ביצע עשרות ניתוחים נוספים. מעיון בספרות המקצועית עולה כי בעולם מתייחסים להגדרת ניסיון מספק כביצוע של 150-50 ניתוחים. לפיכך, לפחות שני מרכזים רפואיים גדולים בישראל בהחלט עומדים בסטנדרט של הגדרות אלה.
"'מגן זהב' של מכבי מימן בשנתיים האחרונות יותר מ-180 ניתוחים בחו"ל, בעלות כוללת של יותר מ-26 מיליון שקלים. כל הנתונים שקופים ומדוּוחים למשרד הבריאות. בשנת 2011 צרכו חברי 'מגן זהב' שירותים וזכויות בעלות גבוהה יותר מהסכומים שנגבו מהם במסגרת דמי החבר החודשיים, ו'מגן זהב' סיים את השנה בגירעון".
הציבור לא מודע לזכויותיו
תוכניות הביטוח המשלים בישראל מנוהלות על ידי ארבע קופות החולים – כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית, והן שאחראיות עליהן בכל ההיבטים: הרפואי, הכספי, הציבורי והצרכני. על פי נתוני משרד הבריאות, בעשור האחרון חל מדי שנה גידול עקבי בהצטרפות לביטוחים המשלימים, ומספר המבוטחים הכולל הגיע ב-2011 ל-5.7 מיליון איש – כ-75 אחוזים מחברי קופות החולים. שאר חברי הקופות, שאינם מבוטחים, שייכים בדרך כלל לשכבות החלשות ולמגזר הערבי.
הכנסות הביטוחים המשלימים הגיעו ב-2011 ל-3.15 מיליארד שקלים, וההוצאות הרפואיות עבור תשלומים והחזרים למבוטחים – ל-2.6 מיליארד שקלים. עיקר התשלומים היו על ניתוחים ובחירת רופא מנתח בארץ (42 אחוזים מסך ההוצאות), ואחריהם – על חוות דעת רפואית שנייה, על בדיקות הריון ולידה, על רפואת שיניים, על תרופות (לפי החלטת ממשלה מלפני חמש שנים, אסור לכלול בביטוחים המשלימים תרופות המוגדרות "מצילות חיים") ועוד.
ואולם, בכירים במשרד הבריאות אומרים כי הציבור עדיין לא יודע דיו את זכויותיו בביטוחים המשלימים, ולכן הוא גם מתקשה לממשן בשעת הצורך – למשל במקרה של ניתוח יקר, ההוצאה הגדולה ביותר שאינה כלולה בכיסוי הרגיל של קופת החולים. במשרד הבריאות פועלת נציבות קבילות ציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמרכזת את התלונות בנושא תרופות וטיפולים בסל הבריאות ובנושא הביטוחים המשלימים של קופות החולים. על פי נתוני הנציבות, היא מטפלת מדי שנה ב-300 עד 400 תלונות נגד הביטוחים המשלימים; ב-30 אחוזים מהמקרים הביאה התערבותה לשינוי בהחלטות הקופות, לטובת המבוטח. אבל בכירים במערכת מעריכים כי מספרם האמיתי של החולים הנתקלים בבעיות מול הביטוח המשלים מגיע ל-2,000 בשנה. הבעיה היא שרק מיעוטם מתלוננים.
הטענה העיקרית בתלונות היא סירוב של הביטוחים המשלימים לממן טיפול רפואי חיוני, שאמור להיכלל בביטוחים המשלימים. על פי משרד הבריאות, כמחצית מהמתלוננים מקבלים בסופו של דבר את ההחזרים או את התשלומים שדרשו מהביטוחים המשלימים.
עיקר הקשיים הם במקרים של ניתוחים גדולים בארץ או בחו"ל ומימון אביזרים יקרים המשמשים בניתוח. מדובר בחולים שסובלים ממחלות קשות או נמצאים במצב רפואי מסכן חיים, והם נאלצים להתמודד מול מנגנון פקידותי ומשפטי משומן של קופות החולים. הקופות שולפות להגנתן את התקנונים הארוכים והסבוכים של הביטוחים המשלימים, שבהם מאות סעיפים, תתי-סעיפים ואינספור הגבלות וסייגים – שלרוב החולים, כמובן, קשה לצלוח ולהבין.
חלק מההגדרות למימון ניתוחים וטיפולים מעורפלות מאוד, ומביאות למחלוקות קשות. כך, למשל, רוב הביטוחים המשלימים קובעים ש"ניתוח בחו"ל ימומן רק כאשר יש בארץ מיעוט ניסיון בביצועו". מי קובע אם ניסיון רפואי הוא "מועט", "מספק" או "רב"? התשובה רחוקה מלהיות חד-משמעית, כמו שגילה על בשרו רפאל רוט.
עו"ד יואל ליפשיץ, ששימש במשך שבע שנים ראש האגף במשרד הבריאות שאחראי לפיקוח על ארבע קופות החולים, מעריך שבפועל יש הרבה יותר תלונות על הביטוחים המשלימים מאלה המועברות למשרד הבריאות. לדבריו "אחת הבעיות המרכזיות היא שרוב הציבור בישראל אינו רואה במשרד הבריאות כתובת לטיפול בתלונות על הביטוחים המשלימים, וזאת בניגוד לתלונות הנוגעות למניעת תרופות וטיפולים הכלולים בסל הבסיסי".
בכיר אחר במערכת הבריאות מוסיף כי "אחת הבעיות המרכזיות היא שהמידע בנוגע לביטוחים לא מצוי בידי הצרכן, וכשהוא כבר חולה, הוא לא יודע מספיק כדי להתעמת עם הקופה וכדי שיוכל לעמוד על דעתו בדבר קבלת הטיפול המתאים".
חולים רבים, שתלונותיהם נדחו על ידי משרד הבריאות, טוענים כי המשרד מקבל את עמדת הקופות א-פריורית, בלי לבדוק לעומק את התלונות. לדברי בכירים במערכת הבריאות, "משרד הבריאות לא מטפל ברצינות מספקת בתלונות נגד הביטוחים המשלימים, שעניינן מניעת מימון של טיפולים. המשרד לא ערוך לטפל בתלונות באופן יסודי, ואין מספיק מודעות והקצאת משאבים לעניין, וזאת בניגוד לטיפול הטוב בתלונות על מניעת טיפולים הכלולים בסל".
אפילו מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' רוני גמזו סבור שהציבור לא מודע לזכויותיו בביטוחים המשלימים. בנאום בכנס השנתי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות, שהתקיים לפני שבועיים בים המלח, אמר גמזו: "האזרח הישראלי רוכש את הביטוחים המשלימים בלי הכרה, בלי לדעת במדויק מה יש בפנים, מלבד שירותים כמו בחירת המנתח וחוות דעת שנייה. שיעור הרכישה – כ-80 אחוזים מהציבור – נובע משיווק מוצלח של הקופות, ממחיר נמוך ביחס למוצר בריאות ומתדמית שגויה של סל הבריאות הציבורי. הציבור חושב שהסל אינו מספיק טוב ואינו כולל מספיק תרופות וטיפולים, בעוד בפועל הוא נחשב לטוב מאוד, גם ביחס למדינות המערב המתקדמות ביותר".
גמזו מפנה את האצבע המאשימה לעבר המשרד שהוא עצמו מנהל, ומכה על חטא: "משרד הבריאות הוא האחראי העיקרי לכך שקרוב ל-6 מיליון מבוטחים לא יודעים כל כך מה הם רכשו… רובנו – גם אני – לא מסוגלים להבין את ההבדלים בין הביטוחים המשלימים השונים, שלא לדבר על הרבדים השונים שקיימים בהם… נושא המידע הוא כישלון גדול שלנו".
לדבריו, משרד הבריאות החל בהקמת מערכת שתספק השוואה בין הסל הממלכתי לבין הביטוחים המשלימים והביטוחים המסחריים. "נושא הביטוחים המשלימים של הקופות וביטוחי הבריאות המסחריים מקבל אט אט את התואר 'האתגר הגדול ביותר למערכת הבריאות הציבורית', וגם הבעיה הקשה ביותר לטיפול".
התחקיר שערכנו מבוסס על בדיקה של תלונות ותביעות שהוגשו נגד הביטוחים המשלימים ושמתפרסמות כאן לראשונה, וכן על שיחות עם עורכי דין, עם רופאים ועם בכירים במשרד הבריאות. יש לציין כי הבעיות שעולות מהתלונות המוצגות בכתבה מאפיינות את כל הקופות, ולא רק קופה זו או אחרת.
היעדר שקיפות
רויטל טופר חבר-טוב, סמנכ"ל משרד הבריאות בפועל לפיקוח על קופות החולים והביטוחים המשלימים, טיפלה בשנה האחרונה, עם קודמה בתפקיד, עו"ד יואל ליפשיץ, בכמה תופעות שמעידות על הכשלים ועל הקשיים של הציבור במימוש הביטוחים המשלימים. בין המקרים שעברו תחת ידיה היו גם חשדות לפעולות לא הוגנות של רופאים ומוסדות רפואיים במסגרת הביטוחים האלו. לדבריה, "אם עולה בתלונות של חברי קופות החולים למשרד הבריאות בעיה עקרונית שחוזרת על עצמה, המשרד מפרסם הנחיות שמחייבות את הביטוחים המשלימים, כדי לפתור את הבעיה".
אחת הסוגיות שחוזרות על עצמן היא היעדר השקיפות. בחודש יולי פירסם משרד הבריאות הנחיות חדשות, שמחייבות את ארבע קופות החולים לפרסם "באופן בולט ונגיש" באתרי האינטרנט שלהן את הרשימה המלאה של הניתוחים הכלולים במסגרת הביטוחים המשלימים, וגם את ההשתתפות העצמית שמבוטח חייב לשלם עבור כל ניתוח. המשרד ציין כי ההוראות החדשות נועדו להבטיח שקיפות מלאה למבוטחים.
סוגיה אחרת נוגעת לתופעה של כירורגים שמבצעים ניתוחים פרטיים באמצעות הביטוחים המשלימים ודורשים ממבוטח תוספת תשלום לאחר הניתוח – עבור ציוד רפואי מיוחד או אביזרים רפואיים שבהם הם משתמשים בניתוח. בכמה מהמקרים נדרשה תוספת התשלום כשהמטופל היה על שולחן הניתוחים ממש. בשנה שעברה פירסם משרד הבריאות הנחיות חדשות למנהלי קופות החולים, שאוסרות גבייה של תוספת תשלום בדיעבד. על פי ההוראות, יש למסור למנותח מראש את סכום ההשתתפות העצמית שעליו לשלם, הכולל את עלות הציוד הרפואי שבו ייעשה שימוש.
בחודש ספטמבר העביר המשרד תלונה לאחד מבתי החולים הפרטיים, בנוגע לגבייה שלא כדין ממנותחת שעברה ניתוח אורתופדי באמצעות הביטוח המשלים. האישה נדרשה לאחר הניתוח לשלם סכום "הגבוה פי שלושה ויותר מהעלות שנמסרה לה טרם הניתוח, בטענה שבוצעו בניתוח פעולות נוספות והושתלו בה ברגים ורצועות". משרד הבריאות התריע בפני בית החולים כי "אי מסירת מידע מלא לחולה בדבר עלות הניתוח מהווה פגיעה חמורה בזכויותיו". בעקבות זאת צימצם בית החולים משמעותית את בקשת התשלום מהאישה.
לדברי טופר חבר-טוב, המבוטחים בביטוחים המשלימים מתקשים לעיתים לאתר את המידע על ההחזרים שמגיעים להם ועל ההשתתפות העצמית שעליהם לשלם. "הבעיות המשמעותיות נוצרות ככל שהפרוצדורה הרפואית מורכבת יותר, ואז קשה יותר לקבל את כל המידע לפני קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח או טיפול רפואי. בחלק מהביטוחים המשלימים עשינו תיקונים בתקנון, ובחלקם ביקשנו מהקופות לפשט את התקנון. אנחנו מנחים את מנהלי הביטוחים המשלימים לספק מידע מלא ושקוף באתרי
האינטרנט של הקופות, אבל גם שם חייבת להיות הבהרה שהתקנון הוא שקובע".
משתלם להתלונן
באפריל 2010 הגיעה למשרד הבריאות תלונה על "כללית מושלם", הביטוח המשלים של קופת חולים כללית. התלונה הגיעה מבתה של ר', חולת סרטן שעברה ניתוח מורכב מאוד על ידי כירורג בכיר בבית החולים הפרטי "הרצליה מדיקל סנטר". המנתח אינו כלול ברשימת הרופאים שבהסדר הביטוח המשלים, ואת כל עלות הניתוח והוצאות האשפוז, כ-225 אלף שקלים, שילמה המשפחה מכיסה. הניתוח כלל כריתה שלמה של הלבלב, התריסריון והטחול, כריתה חלקית של הקיבה ושחזור מערכת העיכול. הרופא המנתח נחשב לאחד הטובים בתחום, אבל גם לאחד היקרים בישראל.
המשפחה פנתה ל"כללית מושלם" וביקשה החזר עבור הוצאות הניתוח. היא נענתה תחילה כי כאשר מבוצע ניתוח כמו זה – כלומר ניתוח שמורכב מכמה ניתוחים מוכרים, אבל הוא עצמו אינו מוכר על ידי הביטוח – הביטוח המשלים מממן רק עשרה ימי אשפוז, בעלות של כ-1,899 שקלים ליום. לאחר התעקשות של בתה של ר', שהיא עורכת דין, הועבר המקרה לוועדת החריגים של "כללית מושלם", וזו אישרה החזר של 71 אלף שקלים. הסכום הזה, לדברי הנהלת הביטוח, שווה ערך לעלותו המקסימלית של הניתוח, אילו התבצע על ידי רופא שבהסדר.
המשפחה דרשה בתלונתה להורות לקופה לממן את כל עלות הניתוח, וציינה כי האישה שנותחה חברה בקופת החולים כל חייה, ועשתה את הביטוח ב"כללית מושלם" "לשם סעד וביטחון לימי סגריר". בנה של האישה כתב: "הניתוח הפרטי עבור אמי לא היה למטרות מותרות או פינוק, כי אם למטרה מוצהרת וברורה – קיום והישרדות. לפיכך, לשם היוותרות בחיים – פנייה לבית חולים ציבורי לא היתה חלופה בת-קיימא. אלמלא ניסיונו הרב, מומחיותו ומיומנותו של הרופא המנתח בניתוחי סרטן מורכבים כמו זה של אמי, קרוב לוודאי כי הניתוח, שהסתיים בהצלחה, היה מסתיים אחרת. חלופה בת-קיימא שעשויה היתה להשיג תוצאה רפואית זהה היתה במדינת חוץ, ובמקרה זה ההוצאות היו גבוהות בהרבה".
בכיר במשרד כתב, בהתכתבות פנימית במסגרת בירור התלונה, כי "התשובה הראשונה של 'כללית מושלם' מבטאת מדיניות שהיא היתממות וניצול לרעה, שאין לקבלה. האם מבוטח שבתו אינה עורכת דין מקבל בגין ניתוח כזה 19 אלף שקלים בלבד? במקרה זה, כמדיניות, המינימום חייב להיות החזר של עלות ניתוח דומה שבהסדר הביטוח המשלים, ואין לקבל הסתפקות בהחזרת ימי אשפוז בלבד".
מ"מ נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, עו"ד שמעון רייפר, קיבל את עמדת "כללית מושלם", שהחזר של 71 אלף שקלים משקף את העלות המקסימלית שהביטוח היה משלם עבור ניתוח כזה, גם אם היה מבוצע על ידי רופא שעובד עם הביטוח. "כשהמבוטח בוחר, על פי זכאותו ומטעמיו הוא, לבצע את הניתוח באמצעות מנתח שאינו בהסדר, אין כל פיקוח על השכר הנדרש על ידי המנתח", כתב. "במקרים אלו, לצערי, חלק הארי של העלות אכן נופל על כתפי המבוטח". בעקבות התלונה שונו הנהלים ב"כללית מושלם", כך שבמקרים דומים, של ניתוחים מורכבים במיוחד, יועבר המקרה ישירות לוועדת החריגים של הקופה.
מקופת חולים כללית נמסר: "בשנת 2012 בוצעו יותר מ-55 אלף ניתוחים במסגרת בחירת מנתח. עם זאת, לנציבות פניות הציבור של משרד הבריאות הוגשו מספר מזערי של תלונות, ובודדות בלבד נמצאו מוצדקות. במקרה המוצג מדובר בניתוח מורכב ומסובך, חריג במגוון הניתוחים הנעשים במסגרת הביטוחים המשלימים. המקרה טופל בוועדת החריגים, שאישרה החזר של 70 אלף שקלים".
אין ספק כי התלונות המוגשות למשרד הבריאות יכולות לא פעם לשנות את עמדתן של הקופות, עוד לפני שהמשרד הכריע בהן. כך למשל קרה לחברת קופת חולים מאוחדת, הסובלת זה שנים מקשיי נשימה דרך האף. רופא אף-אוזן-גרון איבחן אצלה סטייה קשה של מחיצת האף והמליץ על ניתוח. היא החליטה לשלב את הניתוח עם ניתוח קוסמטי של האף, וכשפנתה לביטוח המשלים של הקופה, "מאוחדת שיא", נאמר לה, לדבריה, כי הקופה תכסה את עלות הניתוח הרפואי בלבד, ואילו היא תצטרך לשאת בעלות הניתוח הקוסמטי.
אלא שלאחר הניתוח סירבה קופת חולים מאוחדת להחזיר לאישה אפילו את עלות הניתוח הרפואי. לדבריה, נאמר לה בקופת החולים: "איך אנחנו יכולים לדעת שמנתחים לא ממציאים מחיצה עקומה באף כדי להוזיל את עלויות הניתוח הקוסמטי?"
האישה פנתה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. לפני כשבועיים הודיעה לה הקופה במכתב רשמי כי היא נעתרה לתלונתה, וכי הוחלט להחזיר לה את העלות הכספית של החלק הרפואי בניתוח.
במארס 2011 הגיעה למשרד הבריאות תלונה של מבוטחת "כללית מושלם", שעברה ניתוח בשתי רגליה אצל פודיאטור. המנתח אינו רופא, אך מוכר על ידי משרד הבריאות כמומחה לטיפול בכף הרגל; האישה שילמה עבור הניתוח 2,134 שקלים, סכום הדומה לעלות של ניתוח כזה שמבצע רופא מומחה. בביטוח המשלים הודיעו לאישה שעל פי התקנון, מאחר שלא מדובר ברופא, לא יוכלו להחזיר לה את התשלום עבור הניתוח.
בעקבות תלונתה של האישה למשרד הבריאות הועבר המקרה לדיון בוועדת הערר של "כללית מושלם". זו קבעה כי "לאור ייחודיות המקרה", יוחזר לאישה מלוא הסכום ששילמה. עו"ד תרצה פוקס, עוזרת נציב הקבילות במשרד הבריאות, כתבה לאישה: "תלונתך סייעה באיתור קשיים שבהם נתקלים המבוטחים, במגמה לשפר את השירות הניתן לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי".
מקופת חולים כללית נמסר: "מקצוע הפודיאטור טרם אושר על ידי משרד הבריאות לביצוע ניתוחים. המקרה נדון לגופו בוועדת ערעורים, שאישרה את ההחזר בגובה המקובל לניתוח המבוצע על ידי מנתח שבהסדר".
עדשה תחת עדשה
שרון חורי (59) מרמת גן חברה בקופת חולים מכבי זה 36 שנה, ובעלת "מגן זהב" זה 22 שנה. עבור הביטוח המשלים היא משלמת מדי חודש 89 שקלים, נוסף על מס הבריאות שמנוכה משכרה, כמו כל אזרחי המדינה, והוא מועבר לקופת חולים מכבי. חורי סובלת כבר מגיל 40 מאובדן שקיפות העדשות בעיניים (קטרקט), שגורמת לטשטוש הראייה. ב-2010 המליצו לה רופאיה על ניתוח שבו מוצאת העדשה הטבעית מהעין ומוחלפת בעדשה מלאכותית. חורי בחרה לעבור את הניתוח במרכז הפרטי "עין טל" לרפואת עיניים בתל אביב אצל פרופ' אהוד אסיה, שנחשב לאחד המומחים הטובים בארץ לרפואת עיניים.
עוד לפני הניתוח פנתה חורי לקופה כדי להסדיר את מימון הניתוח בידי הביטוח המשלים. לדבריה, עוד ביוני 2010 היא התקשרה לקופה, והוסברו לה ההחזרים שהיא תוכל לקבל עבור שכר המנתח והוצאות האשפוז ועבור העדשות שיושתלו בשתי עיניה. "אמרו לי שעבור העדשות אקבל החזר של 83 אחוזים מעלות העדשה, עד תקרה של כ-14 אלף שקלים. שאלתי את נציגת הקופה אם יש צורך שאפרט את סוג העדשות שהרופא מתכנן להשתיל לי, אבל אמרו לי שלא. במכתב ההתחייבות שקיבלתי ביולי 2010 מ'מגן זהב' הוסברו לי ההחזרים הכספיים שאקבל עבור הניתוחים, ובנוגע לעדשות צוין שההחזר יינתן בכפוף לתקנון שבמדריך לשירותי בריאות נוספים (2011-2010)".
בשתי עיניה של חורי הושתלו עדשות שנחשבות חדישות ומשופרות. היא שילמה עבורן כ-14 אלף שקלים. לאחר הניתוח פנתה למכבי בבקשה לקבל 83 אחוזים מעלות העדשות, כפי שהובטח לה – כ-11 אלף שקלים. להפתעתה, היא נתקלה בסירוב, בטענה שהביטוח המשלים מחויב לממן או לסבסד רק אביזרים שכלולים בסל שירותי הבריאות הבסיסי, ולכן תוכל לקבל החזר מינימלי של 700 שקלים עבור שתי העדשות.
קופת החולים הסתמכה על הסעיף בתקנון הביטוח המשלים, שלפיו החזר עבור אביזרים מושתלים ייעשה על פי הכללים, בתנאי שהאביזר המושתל כלול בסל השירותים הבסיסי. מאחר שהעדשות שהושתלו לחורי אינן כלולות בסל, הסכימה הקופה להשתתף רק בעלות של עדשות רגילות, הכלולות בסל – ומחירן 350 שקלים לכל אחת.
חורי לא ויתרה. בנובמבר 2011 היא התלוננה במשרד הבריאות שמכבי מסרה לה לפני הניתוח מידע מטעה וחלקי בקשר למימון העדשות, ושהקופה טועה באופן שבו היא מפרשת את סעיפי התקנון של "מגן זהב" (המשתרע, אגב, על פני כ-100 עמודים). חורי ניתחה את הסעיפים ותתי-הסעיפים לפרטיהם.
בירור התלונה במשרד הבריאות עדיין לא הסתיים, אולם בעקבות פניית "שישבת" נמסר מהמשרד כי יש ממש בטענותיה של חורי נגד "מגן זהב". "תקנון הביטוח המשלים קובע במפורש כי עדשה תוך-עינית כלולה ברשימת השתלים שבגינם ניתן החזר. התקנון אינו מחריג עדשות מסוג כלשהו ואכן קובע כי ההחזר עבור השתלים הוא על פי עלותם בפועל. כשקופת החולים מחריגה סוג עדשות מסוים, עליה להרכיב רשימה מסודרת מראש, להדריך את הפקידים בסניפים בהתאם ולהודיע למבוטחים במפורש אילו עדשות לא ייכללו בהחזר. הקופה אינה יכולה לצפות מחבריה לברר מהן העדשות המקובלות כיום בשוק, ואם עדשות חדישות יותר לא יזכו אותם בהחזר בגובה הקבוע בתקנון".
במשרד הבריאות מודים, עם זאת, כי מעטים האנשים שמסוגלים לבדוק, לנתח ולהבין את כל המשמעויות הכספיות והביטוחיות של הסעיפים ושל תתי-הסעיפים בעשרות עמודי התקנון, כמו שעשתה חורי. ממכבי נמסר בתגובה: "'מגן זהב' מאפשר לבצע ניתוח קטרקט בבית חולים פרטי ולקבל החזר עבור שכר המנתח, האשפוז והאביזר שברשימה. מתוקף זכאותה כחברת 'מגן זהב' קיבלה החברה החזר בסך 5,844 שקלים עבור שכר המנתח לניתוח בשתי העיניים וכן החזר בסך 4,364 שקלים עבור הוצאות האשפוז. עדשה טורית לניתוחי קטרקט, שאליה מתייחסת החברה, אינה כלולה בסל הממלכתי או ב'מגן זהב', וגם בהערכה הטרום-ניתוחית נכתב כי ההחזר יינתן רק עבור אביזר שברשימה. למרות זאת, אישרנו החזר בסך 700 שקלים עבור שתי עדשות רגילות, בהתאם לעלות עדשה רגילה בבית חולים שנמצא עם מכבי בהסכם".
לך לתקנון, עצל
אצל דוד אנגל (59) מיבנה אובחן לפני כשש שנים פרפור פרוזדורים כרוני. זוהי תסמונת שכיחה מאוד, מסכנת חיים, שבאה לידי ביטוי בפעימות לב בלתי סדירות בפרוזדורי הלב, בדופק לא סדיר, בעייפות ובסחרחורות. הסכנה למטופל היא התקף לב ושבץ מוחי. הטיפולים המקובלים הם תרופות, טיפול באמצעות היפוך חשמלי להסדרת פעולת הלב וכן ניתוח לצריבה (אבילציה) של האזורים הגורמים לאותות החשמליים, באמצעות אלקטרודות המוחדרות לפרוזדורי הלב.
אנגל, תא"ל (מיל'), עבר חמישה טיפולים באמצעות היפוך חשמלי וכן ניתוח לצריבה בחדרי הלב אצל קרדיולוג ישראלי בכיר במסגרת קופת החולים. אולם הטיפולים לא הועילו, והוא המשיך לסבול מקוצר נשימה לאחר כל מאמץ – אפילו בעקבות דיבור ממושך. הרופאים המליצו לו לעבור ניתוח נרחב יותר לצריבה בחדרי הלב בצרפת, שם הצטבר הניסיון הרב ביותר בעולם בתחום זה. גם הקרדיולוג של מכבי כתב: "דוד מבקש לעשות את הניתוח בבורדו, שם מרכז מוביל בעולם בנושא זה, שאכן התוצאות בו טובות בעשרה אחוזים מהתוצאות שלנו בארץ".
פרופ' תרצה פוקס, מנהלת היחידה להפרעות קצב הלב בבית החולים אסף הרופא בצריפין, המליצה לאנגל באופן נחרץ לבצע את הניתוח בבורדו ולא בישראל. בתחילת מארס 2011 כתבה פוקס, באומץ ובחדות רבה, כי "למרות שצריבות לפרפור פרוזדורים מתבצעות בארץ, מספר ההצלחות נמוך מאוד. בארץ לא פורסמו מספרים מדויקים של הצלחה בצריבות מסוג זה, אך הפער בין ההצלחות בצריבות אלה בין ישראל לבין מדינות דוגמת צרפת או ארה"ב נמדד בעשרות אחוזים. גם אחוז הסיבוכים גבוה יותר בארץ, ובעקומת הלמידה, אנחנו נמצאים עדיין בשלבים התחלתיים בלבד".
אנגל חבר בקופת חולים מכבי ומבוטח ב"מגן זהב" זה שנים. אולם במכבי לא התרשמו מחוות הדעת של הקרדיולוגית. "הניתוח בבורדו אינו עומד בקריטריונים המצוינים בתקנון 2011-2010, פרק 1, סעיף 25.2", כתבו לו מהקופה. "טיפולי אבילציה מבוצעים בארץ במספר מרכזים רפואיים במיומנות רבה, ויש בארץ ניסיון רב בביצועם. שירותי הבריאות הנוספים של מכבי מאפשרים למבוטחים טיפולים בחו"ל במקרים שבהם קיים בארץ מיעוט ניסיון – לא זה המצב בנושא טיפולי אבילציה. אין הצדקה רפואית לבצע את הטיפול בחו"ל, וצר לנו שלא יכולנו להיענות לבקשתך".
אנגל החליט בכל זאת לעבור את הניתוח בבורדו, בעלות של 95 אלף שקלים. הביטוח הרפואי הפרטי שבו היה מבוטח, כעובד לשעבר במערכת הביטחון, הסכים לממן חלק מהוצאות הניתוח.
הניתוח עבר בהצלחה רבה, ואחריו כתבו הרופאים הצרפתים לאנגל: "המקרה שלך היה מורכב במיוחד. את הפעולה שבוצעה לך לא ניתן לעשות בישראל, מאחר שאין בישראל רופאים מומחים בביצוע הניתוח לחולים שסובלים מפרפור פרוזדורים כרוני".
הוא פנה לקבל חוות דעת נוספות של קרדיולוגים ישראלים, שתמכו בעמדה זו. קרדיולוג בכיר מאזור המרכז כתב לו: "יש לי ספק רב אם הבעיה המורכבת שממנה סובל החולה יכולה היתה לקבל טיפול מוצלח בישראל, כמו הטיפול העילאי שהוא קיבל במרכז הרפואי בצרפת. למרות שהאגו הלאומי שלנו עלול לסבול ולהיפגע, עלינו להכיר בכך שיש מקרים מסובכים ומורכבים שהם מעבר ליכולת הטיפול שלנו בארץ, ואל לנו להתבייש בכך, בהתחשב בעובדה שהמרכז הרפואי בבורדו הוא מהחלוצים בעולם בטכניקה זו". הקרדיולוג ביקש ממכבי לשקול מחדש את החלטתה שלא לממן את הניתוח בצרפת.
מצויד בחוות הדעת הנוקבות האלו פנה אנגל שוב למכבי וביקש לממן את ההפרש בין עלות הניתוח לבין סכום ההחזר שקיבל מהביטוח הפרטי שלו. עורך דינו, יעקב קורן, כתב לקופה כי "על פי התקנון, חבר הביטוח המשלים זכאי להחזר עבור ניתוח בחו"ל אם יש בישראל מיעוט ניסיון ומומחיות בביצוע הניתוח או הטיפול". הוא הדגיש כי לפי חוות הדעת החד-משמעיות של ארבעת הרופאים (כולל הרופא מצרפת שעשה את הניתוח), "ברי כי בישראל יש מיעוט ניסיון בתחום ניתוחים כאלה במקרי קצה, כמו המקרה הזה".
גם הפעם לא התרשמו במכבי, והציגו שתי חוות דעת אחרות של קרדיולוגים בכירים, שלפיהן "המקרה של מר אנגל אינו מסובך, ובארץ יש ניסיון של מאות מקרים והצלחה של 70 אחוזים בתחום". הנושא הגיע גם לוועדת הערעורים של "מגן זהב", וגם זו קבעה כי "חוות הדעת תומכות בביצוע הניתוח בארץ, וחברי הוועדה מסכימים פה אחד עם אמירה זו". אנגל, מצידו, אומר כי לא יוותר ל"קופה שבה אני חבר עשרות שנים. ואני רואה במאבק עניין עקרוני לטובת כלל הציבור".
ממכבי נמסר בתגובה: "במסגרת הפנייה של המבוטח לאישור הניתוח בחו"ל, מכבי קיבלה חוות דעת של שלושה מומחים מובילים בתחום מכמה בתי חולים גדולים בישראל. באחת מחוות הדעת נטען כי 'טיפול זה נהוג בשיגרה במספר מרכזים בארץ, וכי טופלו מאות חולים, אם לא למעלה מכך'. חוות דעת נוספת קובעת כי 'קיים ניסיון טוב בארץ עם אחוזי הצלחה טובים, ולא פחות מרוב המרכזים בעולם'. לפיכך, עולה כי יש בארץ די ניסיון בביצוע הפעולה".
ranr@israelhayom.co.il
* * *
מה לבדוק, על מה להתעקש
• בחרתם לעשות ניתוח או טיפול רפואי באמצעות הביטוח המשלים? בידקו מראש את רשימת הרופאים ובתי החולים שכלולים ברשימה של הביטוח המשלים. בחירה ברופאים ובבתי החולים שבהסדר תזרז מאוד את קבלת התשלום או ההחזר הכספי מהביטוח.
• אם בחרתם ברופא או בבית חולים שאינם כלולים ברשימה, ודאו מראש מול הביטוח המשלים שאכן אפשר בכלל לקבל החזר כספי עבור הניתוח. במידה שכן – בקשו לקבל, בכתב, פירוט מה יהיה סכום ההחזר. זה עשוי, כמובן, למנוע או לצמצם חיכוכים מיותרים לאחר ביצוע הניתוח.
• בגלל התקנונים הסבוכים, חשוב לקבל מראש את המידע המפורט ביותר בנוגע לרופא, לבית החולים ולפרוצדורה הרפואית עצמה. חלק מהמידע מופיע באתרים של ארבע קופות החולים והוא ניתן במוקדים הטלפוניים של הקופות.
• לפני ואחרי הניתוח או הטיפול, בקשו מהרופא ומבית החולים תיעוד מלא ומפורט ככל האפשר על נחיצות ההליך לבריאותכם, וכן תיעוד מפורט של מהלך ביצוע ההליך ומצב בריאותכם לאחריו. תיעוד כזה יסייע לכם מאוד במקרה של מאבק מול הביטוח המשלים לקבלת החזר כספי עבור ההליך. שימרו כמובן גם את כל הקבלות על תשלומים עבור טיפולים רפואיים.
• נתקלתם בבעיה מול הביטוח המשלים? אל תהססו לפנות לנציבות הקבילות במשרד הבריאות, שבודקת את התלונות מכוח סמכותה הקבועה בחוק. אם תלונה נמצאת מוצדקת, יש לנציבות מנדט לכפות על הביטוח המשלים לממן את הטיפול. לעיתים, עצם הפנייה למשרד הבריאות (עוד לפני שהיא נבדקה בפועל) עשויה לזרז מאוד את ההיענות של הביטוח המשלים לדרישתכם.
לפניות: טל' 5400*, פקס 02-5655981, אי-מייל kvilot@moh.health.gov.il או בדואר: נציבות הקבילות במשרד הבריאות, רחוב רבקה 29 ירושלים.
* * *
קופות החולים: אישרנו מימון למאות אלפי טיפולים
בקופת חולים כללית אומרים כי "בשנת 2011 לבדה הוחזר ללקוחות 'כללית מושלם' סכום חסר תקדים של יותר מ-1.2 מיליארד שקלים עבור מימוש זכויותיהם לבחירת מנתח, לסבסוד תרופות וחיסונים, לקבלת חוות דעת רפואית שנייה, לבדיקות בהריון, לשירותים בהתפתחות הילד ועוד. מתוך הסכום הזה, חלק הארי – יותר מ-400 מיליון שקלים – שולם עבור בחירת מנתח וביצוע ניתוחים".
במכבי אומרים כי ל-86 אחוזים מחברי הקופה (1.7 מיליון איש) יש ביטוח משלים של הקופה. ב-2011 טופלו 4.5 מיליון בקשות של חברי הביטוח המשלים. ההוצאות עבור ניתוחים (436 מיליון שקלים), עבור בדיקות בתחום ההריון ולידה (128 מיליון שקלים) ועבור חוות דעת שנייה (70 מיליון שקלים) הן בסך הכל כמעט מחצית מתשלומי הביטוח המשלים לשנה זו.
מקופת חולים מאוחדת נמסר: "בשנת 2011 אישרה הקופה 2.2 מיליון תביעות של מבוטחי הביטוח המשלים. אין ספק כי יש לצמצם ככל האפשר את מספר התלונות, אך זהו שיעור קטן יחסית, ביחס למאות אלפי תביעות שאושרו".
מקופת חולים לאומית נמסר: "הקופה עושה כל שביכולתה לשם מתן שירות איכותי, מהיר ויעיל לחצי מיליון לקוחותיה, עמיתי הביטוח המשלים. ייתכן שמדי פעם קיימים פערים בין רצון העמית לקבל את השירות הרפואי לבין עמדת הקופה, הגורסת שהזכאות תינתן על פי תנאי הביטוח המשלים. ואולם יודגש כי אנו מחויבים להימנע מאפליה בין המבוטחים, ועקרון השוויון מחייב אותנו. אנו משתדלים ככל יכולתנו למנוע טעויות, וככל שמגיעה תלונה בתחום הביטוח המשלים, היא מטופלת במהירות וביעילות".
