התפיסה שהחזיקו בה החוקרים עד היום היתה שמדובר בהפרעה רפואית הדורשת פתרון רפואי; שהיא נגרמת על ידי ליקויים טבעיים במוחם של ילדים; ושהתרופות שאנו נותנים להם מתקנות את הליקויים הללו. אך האם כל מה שאנחנו יודעים על הפרעת קשב וריכוז בכלל לא נכון?
בתחילת שנות ה–90 עבד ג'יימס סוונסון כפסיכולוג מחקר באוניברסיטת קליפורניה, אירווין, שם התמחה בחקר הפרעות קשב. זו היתה תקופה רגישה בתחום הזה. כנסיית הסיינטולוגיה אירגנה קמפיין מחאה ארצי נגד מקצוע הפסיכיאטריה ובעיקר נגד הריטלין, שהיתה אז התרופה הפופולרית ביותר לטיפול בילדים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות. בכל פעם שסוונסון ועמיתיו הגיעו לכנס מדעי, הם נתקלו במפגינים שמחו נגדם והניפו שלטים בנוסח: "פסיכיאטרים, תפסיקו לסמם את הילדים שלנו".
People with ADHD can seem restless, may have trouble concentrating and may act on impulse
הפרעות קשב
שיעור מרשמי הריטלין אכן היה אז בעלייה. מספר הילדים האמריקאים שאובחנו עם ADHD הוכפל בתחילת שנות ה–90 — מפחות ממיליון ב–1990 ליותר משני מיליון ב–1993. כמעט שני שלישים מהם קיבלו ריטלין. בעיני סוונסון, באותה תקופה זה היה הגיוני. שני מיליון הילדים המאובחנים ייצגו כ–3% מאוכל
וסילי קנדינסקי קומפוזיציה 8 שנת 1923
ית הילדים במדינה, וסוונסון ומדענים רבים אחרים האמינו שזה אכן אמור להיות הנתון של ADHD בקרב ילדים.
ובכל זאת, לא צריך להיות סיינטולוגים כדי להודות שיש כמה שאלות לגיטימיות לגבי ADHD. למרות העלייה המהירה בשימוש בריטלין, איש לא ידע בדיוק איך התרופה עובדת או אם זו באמת הדרך הטובה ביותר לטפל בבעיות הקשב של ילדים. הרופאים וגם ההורים הבחינו שכאשר הילדים החלו ליטול תרופות ממריצות כמו ריטלין, התנהגותם השתפרה כמעט בן לילה. אבל אף אחד לא בדק באמצעות מחקר מעמיק עד כמה נפוצה התגובה החיובית הזאת, או מהן ההשפעות ארוכות הטווח של נטילת ריטלין.
סוונסון וצוות של חוקרים החליטו לעשות זאת. במחקר שבוצע במקומות שונים ומומן על ידי המכון הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב, הם החלו להשוות בין טיפול תרופתי בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) לבין גישות כגון הדרכת הורים ואימון התנהגותי.
סוונסון היה אחראי על האתר במחוז אורנג', קליפורניה. הוא גייס כ–100 ילדים עם תסמיני ADHD, כולם בני שבע עד תשע. הילדים חולקו לקבוצות טיפול — קבוצה אחת קיבלה מינונים קבועים של ריטלין, אחרת קיבלה הדרכה התנהגותית איכותית, שלישית קיבלה שילוב של השניים, והשאר, קבוצת השוואה, לא קיבלו כל טיפול. דבר דומה קרה בחמישה אתרים אחרים ברחבי היבשת. המחקר, הידוע בשם "מחקר הטיפול הרב־מודאלי של הפרעת קשב וריכוז" או MTA, היה אחד המחקרים הגדולים ביותר שנערכו אי פעם על ההשפעות ארוכות הטווח של תרופה פסיכיאטרית.
התוצאות הראשוניות של המחקר, שפורסם ב–1999, חיזקו את הטענה כי התרופות הממריצות יעילות כטיפול. לאחר 14 חודשי טיפול, הילדים שלקחו ריטלין מדי יום הציגו הרבה פחות תסמינים מאלו שקיבלו הדרכה התנהגותית בלבד. השמועה פשטה במרפאות ובקרב רופאי ילדים ברחבי הארץ: הריטלין עובד. אלו היו חדשות טובות לא רק למשפחות עם ילדים שהתמודדו עם בעיות קשב וריכוז, אלא גם לתאגידים שהציעו להן פתרונות תרופתיים.
אבל שיעור הילדים המאובחנים המשיך לעלות, והגיע ל–5.5% מהילדים האמריקאים ב–1997, ולאחר מכן ל–6.6% ב–2000. ככל שחלף הזמן, סוונסון החל לחוש אי נוחות. הוא ועמיתיו המשיכו לעקוב אחרי כמעט 600 הילדים במחקר MTA, ובאמצע שנות האלפיים הם הבינו שהנתונים החדשים שהם אוספים מספרים סיפור שונה ופחות מעורר תקווה מזה שדיווחו עליו בתחילה. אחרי 14 חודשי טיפול, הילדים שלקחו ריטלין אכן התנהגו טוב מאלו בקבוצות האחרות, אבל לאחר 36 חודשים היתרון הזה דעך לחלוטין. הילדים בכל קבוצה, כולל קבוצת ההשוואה, הציגו בדיוק את אותה רמת תסמינים.
Symptoms of ADHD appear distinctive at different ages. For instance, a school-aged child might experience difficulties with social interactions, academic problems or self-esteem issues. In contrast, an adolescent might experience excessive injury/ accidents, risky sexual behaviours, or issues with substance use. An adult might get into many vehicle accidents, experience relationship and substance use problems, and find it challenging to keep a job. Unproductive relationships and social interactions can induce more social isolation and a self-directed withdrawal from society.
סוונסון הוא בן 80 כעת וקרוב לסוף הקריירה שלו, וכשהוא מדבר על מפעל חייו הוא נשמע מודאג — לא רק לגבי תוצאות ה–MTA אלא לגבי מצב תחום הפרעות הקשב והריכוז באופן כללי. "יש דברים בדרך שבה אנחנו מתמודדים עם זה", אמר, "שהם פשוט שגויים לחלוטין".
ביליתי את השנה האחרונה בשיחות עם כמה מחוקרי ה–ADHD המובילים בארה"ב ומחוצה לה, ורבים מהם, כמו סוונסון, מביעים דאגה. הם מזהים נתק בין הידע המדעי המתפתח לבין האופן שבו ההפרעה מטופלת במרפאות ובקרב הרופאים. אדמונד סונוגה־בארק, חוקר בפסיכיאטריה ומדעי המוח בקינגס קולג' בלונדון, תיאר את המצב במונחים אישיים. "השקעתי 35 שנים מחיי בניסיון לזהות את הגורמים ל–ADHD, ואיכשהו נראה שאנחנו רחוקים מהמטרה יותר מכפי שהיינו כשהתחלנו", אמר. "יש לנו הגדרה קלינית של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) שהולכת ומתרחקת מהתגליות המדעיות שלנו".
ואכן, בשנה שעברה כבר דיווחו המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן כי 11.4% מהילדים האמריקאים אובחנו עם ADHD, שיא של כל הזמנים. נתון זה כולל 15.5% מהמתבגרים האמריקאים, 21% מהבנים בני ה–14 ו–23% מהבנים בני ה–17. שבעה מיליון ילדים אמריקאים קיבלו אבחנה של ADHD, לעומת שישה מיליון ב–2016 ושני מיליון באמצע שנות ה–90.
הטיפול המועדף ל–ADHD נותר תרופות ממריצות, כולל ריטלין ואדרל, והשוק של הממריצים האלה התרחב במהירות בשנים האחרונות, בהתאם לעלייה באבחונים. מ–2012 עד 2022, מספר המרשמים לממריצים לטיפול ב–ADHD עלה בארה"ב ב–58%. למרות ששיעור המרשם הגבוה ביותר הוא בקרב בנים בני 10 עד 14, עיקר הצמיחה בשימוש הוא בקרב מבוגרים. ב–2012, לאמריקאים בשנות ה–30 לחייהם הונפקו חמישה מיליון מרשמים לממריצים עבור טיפול ב–ADHD; עשור לאחר מכן, המספר עלה ל–18 מיליון.
השימוש הגובר בתרופות נשען על הנחות מסוימות: ש–ADHD היא הפרעה רפואית הדורשת פתרון רפואי; שהיא נגרמת על ידי ליקויים טבעיים במוחם של ילדים; וכי התרופות שאנו נותנים להם מתקנות את הליקויים הללו.
מדענים החוקרים הפרעת קשב וריכוז מאתגרים כעת כל אחת מההנחות הללו, וחושפים ראיות חדשות להשפעה של סביבת הילד על התקדמות התסמינים שלו. הם לא מטילים ספק בבעיות האמיתיות המובילות משפחות לפנות לטיפול ב–ADHD, אך רבים מאמינים שהגישה הנוכחית שלנו אינה מסייעת מספיק — ושאנחנו יכולים לעשות טוב יותר. אבל קודם, הם אומרים, עלינו לחשוב מחדש על רבים מהרעיונות הישנים שלנו לגבי ההפרעה ולהתחיל להסתכל על ה–ADHD מחדש.
ADHD תמיד היתה אבחנה שנויה במחלוקת. ספקנים טוענים שרבים מהתסמינים הקלאסיים של ההפרעה — כמו תזזיתיות, איבוד חפצים ואי־עמידה בהנחיות — הם פשוט התנהגויות טיפוסיות, גם אם מעצבנות, של ילדים. מנגד יש מי שמצביעים על ההשלכות החמורות שיכולות להיווצר כאשר התסמינים האלה מתגברים — כולל כישלונות בבית הספר, דחייה חברתית ומצוקה רגשית קשה.
Drug therapy can significantly improve the core symptoms of ADHD, while behavior therapy can further strengthen the cultivation of good behavior. It is important to provide a supportive and friendly external environment. The principle of parents and teachers is to give support, understanding and feedback in a timely and regular manner. Rewards come before punishment. Give specific reminders when doing something. Make the process of thinking and solving problems concrete, consistent and acceptable.
אז איפה עובר הגבול? איך מבדילים בין ילד פעיל לילד עם הפרעת קשב וריכוז? הכלי שמשמש את הרופאים לביצוע הבחנה זו הוא המדריך לאבחון ולסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, או DSM, המספק רשימת תסמינים לשימוש באבחון חולים. המדריך כולל תשעה תסמינים פוטנציאליים לחוסר קשב ותשעה להיפראקטיביות/אימפולסיביות. כדי שהילד יאובחן כלוקה בבעיה, עליו להציג שישה תסמינים מכל אחת מהקטגוריות, בחומרה וברמת ליקוי מספקות, למשך שישה חודשים לפחות, החל מגיל 12. בנוסף לכך, התסמינים חייבים להופיע בשני מקומות שונים (למשל בבית ובבית הספר).
זה נראה מדעי למדי — שישה תסמינים, שני מקומות, שישה חודשים, גיל 12 — וזה משקף מאמץ ארוך שנים של רבים בתחום להציג את הפרעת הקשב והריכוז כבעיה רפואית פשוטה עם גבולות אבחון ברורים. ראסל בארקלי, אחד מחוקרי ה–ADHD הבולטים, תייג את ההפרעה כ"סוכרת במוח", ובהרצאה שזכתה ליותר מארבעה מיליון צפיות ביוטיוב, הוא אומר שכמו סוכרת, ADHD היא "הפרעה כרונית שיש לטפל בה מדי יום כדי למנוע את הנזקים המשניים שהיא עומדת לגרום". הפסיכולוג וס קרנשו שירטט את גבולות הפרעת הקשב והריכוז בצורה חדה אף יותר. "או שיש לילד שלך ADHD או שאין לו", כתב קרנשו. "אם יש לו את זה, אז או שיש לו ליקוי או לא. ואם יש לו ליקוי, טיפול באמצעות שיחות או תוספי מזון או תזונה או פעילות גופנית או משמעת לא יפתרו את זה". עם זאת, יש כיום מדענים הטוענים שהתפיסה המסורתית שלפיה הפרעת קשב וריכוז היא עובדה בלתי משתנה — משהו שפשוט יש לך או אין לך — היא גם שגויה וגם לא מועילה.
החוקרים הבחינו שהשפעות הריטלין הולכות ונחלשות עם הזמן, ושילדים שנטלו את התרופה היו נמוכים בכשלושה סנטימטרים מבני גילם. לדברי הפסיכולוג ג'יימס סוונסון, "אם תאמרו לילדים שהתרופה עוזרת בטווח הקצר, אבל הם יהיו נמוכים יותר, כמה מהם ייקחו את התרופה? כנראה אף אחד"
אבחון מדויק של ADHD יכול להיות מאתגר מכמה סיבות. בניגוד לסוכרת, אין בדיקה ביולוגית אמינה ל–ADHD. הקריטריונים האבחוניים ב–DSM דורשים לא פעם שיפוט סובייקטיבי, והקריטריונים עצמם די נזילים ומשתנים עם כל עדכון במדריך. האבחנה כוללת מנעד רחב של התנהגויות. ישנם שני סוגים עיקריים של ADHD, חוסר קשב והיפראקטיביות/אימפולסיביות, ונראה כי לילדים בשתי הקטגוריות אין הרבה במשותף. יש אנשים עם ADHD שלא מפסיקים לדבר, ואחרים שאי אפשר לגרום להם לפתוח את הפה. חלקם להוטים ונלהבים יתר על המידה; אחרים עצבניים ונוטים למצבי רוח.
הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מוגדרת ב–DSM כהפרעה נוירו־התפתחותית, אך תסמיני ADHD יכולים לנבוע גם ממגוון סיבות סביבתיות. קושי לשבת בשקט ולשמור על קשב יכול להיות גם תסמין של פגיעת ראש קשה, תסמונת אלכוהול עוברית, חשיפה לעופרת בילדות, טראומה מוקדמת ועוד. יש גם שיעור גבוה של חפיפה בין הסימפטומים של ADHD לאלה של הפרעות פסיכיאטריות אחרות, כולל דיכאון, חרדה, דיסלקציה ואוטיזם.
כל זה מקשה על האפשרות להציג את ה–ADHD כהפרעה ביולוגית ייחודית ומובהקת. האם מטופל עם שישה תסמינים באמת שונה מאחד עם חמישה? אם ילד שחווה טראומה מוקדמת לא יכול לשבת בשקט, האם יש לטפל בו כלוקה ב–ADHD? מה לגבי ילד שדעתו מוסחת מפני שהוא סובל מהפרעת חרדה, האם יש לו ADHD?
כדי לנסות להבהיר ולהגדיר טוב יותר את גבולות ה–ADHD, החוקרים חיפשו חתימה ביולוגית, או סמן ביולוגי, של ההפרעה — בדיקה ברורה, כמו בדיקת גלוקוז בדם לסוכרת, שתאפשר לרופאים לומר בוודאות לאילו ילדים יש ADHD ולאילו לא. בשנים הראשונות של המאה ה–21, נראה היה שהם על סף הצלחה.
ב–2002, ראסל בארקלי, שהיה אז מרצה לפסיכיאטריה ונוירולוגיה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת מסצ'וסטס, וכן מחברם של כמה ספרים פופולריים בנושא ADHD, ניסח "הצהרת קונסנזוס בינלאומית", חתומה על ידי 85 חוקרים בולטים, שהגנה על תוקפו של אבחון ה–ADHD. הצהרה זו הסתמכה במידה רבה על מחקרים מוקדמים שהציעו שאכן קיימים סמנים ביולוגיים מוצקים להפרעה, וטענה, למשל, שאנשים עם ADHD סובלים מ"פעילות חשמלית פחותה במוח" באזורים מסוימים בהשוואה לאנשים ללא האבחנה; שנמצא כי גן יחיד קשור להפרעה; וכי לאנשים שאובחנו עם ADHD יש "אזורים קטנים יחסית של רקמת מוח".
עם זאת, בשנים שחלפו מאז פרסום הצהרת הקונסנזוס, התערערו הראיות לכל אחד מסמנים ביולוגיים אלה של ADHD. ניסיונות לשחזר את המחקרים שהראו הבדלים בפעילות החשמלית של המוח עלו בתוהו. ולמרות שמדענים זיהו אוספים מורכבים של גנים שעשויים יחד להוות סימנים לסיכון מוגבר להפרעת קשב וריכוז, הם לא הצליחו למצוא גן ספציפי שחוזה את ההפרעה. "אין סיפור של גן יחיד", אמר לי לאחרונה ג'ון גבריאלי, מדען מוח מ–MIT. "לפני 15 שנה היתה אופטימיות מדהימה, ועכשיו אנחנו מבינים עד כמה אנחנו רחוקים".
מאחורי המאמץ השאפתני ביותר למצוא סמן ביולוגי להפרעת קשב וריכוז עמדה קונסורטיום אניגמה, רשת עולמית של מדענים שחולקת נתוני סריקות מוח של יותר מ–4,000 נבדקים. מחקרים קודמים מצאו אינדיקציות להבדלים פיזיים במוחם של חולים שאובחנו עם ADHD — "האזורים הקטנים יחסית של רקמת מוח" בהצהרה של ברקלי. אך כאשר צוות בראשות מרטינה הוגמן, מדענית מוח הולנדית, בילה שנים בהשוואת "נפחי קליפת המוח" של מאובחני ADHD לאלה של קבוצת ביקורת, התוצאות שוב היו מאכזבות. בקרב מבוגרים ומתבגרים לא היה כלל הבדל בין שתי הקבוצות; בקרב ילדים ההבדלים היו כה קטנים עד שכמעט לא היו מורגשים. כפי שאמר לי אדמונד סונוגה־בארק, "אניגמה הראתה שמה שחשבנו שיש שם, לא באמת נמצא שם".
להפתעת רבים, כשפירסמו הוגמן וצוותה את תוצאות המחקר שלהם ב–2017, הם טענו שהנתונים דווקא מצביעים על ההפך, ומוכיחים באופן חד־משמעי את טבעה הביולוגי של הפרעת קשב וריכוז (ADHD): "אנו מאשרים, באמצעות ניתוח רב עוצמה, שלמטופלים עם ADHD יש שינויים במבנה המוח; ולכן ADHD היא הפרעה מוחית", כתבו החוקרים. "זהו מסר ברור שמטפלים יכולים להעביר להורים ולמטופלים, מה שעשוי לסייע להפחתת הסטיגמה סביב ADHD ולשפר את ההבנה של ההפרעה".
כשהתכתבתי עם הוגמן לאחרונה, הופתעתי לגלות שכעת היא מייחלת שתוכל לשנות את ההצהרה הזאת. "אז הדגשנו את ההבדלים שמצאנו (אף שהיו קטנים), אך ניתן גם להסיק שהנפחים התת־קליפתיים והקליפתיים של אנשים עם הפרעת קשב וריכוז כמעט זהים לאלה של אנשים שלא סובלים מההפרעה", כתבה. בדיעבד, הוסיפה, לא היה ראוי להסיק מממצאיה כי ADHD היא הפרעה מוחית. "הנוירוביולוגיה של ADHD מורכבת הרבה יותר מזה".
סונוגה־בארק מרחיק לכת עוד יותר, וטוען שכל המאמץ המתמשך למצוא סמן ביולוגי להפרעה נתקל ב"מבוי סתום". עם זאת, הוא מבין את רצונם של עמיתיו למצוא ראיות מוצקות לאופיה הביולוגי של ADHD. "בתחום שלנו, אנחנו חוששים שיגידו שההפרעה לא קיימת", הוא אומר. "שיגידו שזו פשוט תוצאה של הורות גרועה, או שזה בסך הכל תוצר של החברה הפוסט־תעשייתית. אנחנו צריכים להכפיל את המאמץ, כי אנחנו פוחדים ממה שיקרה לילדים שלא יוכלו לקבל את התרופות. ראינו את ההשפעה שיכולה להיות לתרופות האלה על החיים שלהם". אבל המציאות, הוא אומר, היא ש"אין ממש נקודת חיתוך טבעית שבה אפשר לומר, 'לאדם הזה יש הפרעת קשב וריכוז, ולאדם הזה אין'. ההחלטות האלה הן במידה מסוימת שרירותיות.
הכישלון במציאת סמן ביולוגי ברור לא אומר שאין בסיס ביולוגי להפרעת קשב וריכוז. רוב המדענים שדיברתי איתם הסכימו שההפרעה נוצרת על ידי שילוב כלשהו של כוחות ביולוגיים וסביבתיים, אם כי אין הסכמה רחבה לגבי החשיבות היחסית של כל אחד מהם. אבל יש לכך השלכות מסוימות על התחום, כולל על שאלת התרופות. אם אנחנו כבר לא בטוחים של–ADHD יש בסיס ביולוגי גרידא, האם הגיוני שהטיפול המועדף שלנו עדיין נטוע בביולוגיה?
The exact cause of ADHD is still unknown
הכל התחיל ממוזיקת ג'אז
שורשיו של מודל הטיפול הנוכחי נעוצים ב–1937, כאשר פסיכיאטר שהוכשר בהרווארד ושמו צ'רלס בראדלי פירסם את תוצאות הניסוי במרפאה שניהל לילדים עם בעיות התנהגות באיסט פרובידנס, רוד איילנד. במשך שבוע אחד בראדלי נתן ל–30 ממטופליו הצעירים מנה יומית של בנזדרין, אמפטמין שהיה פופולרי באותה תקופה בקרב מוזיקאי ג'אז וסטודנטים. 14 מהילדים הגיבו "באופן מרהיב", לדברי בראדלי. מהיום הראשון שהחלו ליטול את התרופה דיווחו מוריהם על "שיפור ניכר בביצועים שלהם במסגרת הלימודים". בן לילה הם הפכו יותר "שלווים ונינוחים", ואמרו למוריהם דברים כמו "אני מתחיל לסדר את המיטה שלי, ולפני שאני שם לב, זה גמור".
כמעט 90 שנה לאחר מכן, הטיפול ב–ADHD לא התקדם הרבה מעבר לתגליתו של בראדלי. אדרל, כיום הטיפול המוביל בהפרעה, הוא סוג של אמפטמין, בדיוק כמו גלולות הבנזדרין שברדלי נתן למטופליו; שאר ממריצי המרשם המובילים, כולל ריטלין, הם כולם וריאציות על אותה תרכובת כימית.
לדברי פ' חאווייר קסטיאנוס, חוקר מדעי המוח באוניברסיטת ניו יורק, כאשר מטופלי ה–ADHD שלו נוטלים בפעם הראשונה תרופות ממריצות, הוא רואה לעתים קרובות את אותה השפעה שזיהה בראדלי בשנות ה–30. "המנה הראשונה היא כמעט כמו חוויה מיסטית", אמר קסטיאנוס. "היתרונות ההתנהגותיים באמת מדהימים, במיוחד אצל הילדים הצעירים יותר".
אבל כמו ג'יימס סוונסון, החוקר שסייע להוביל את מחקר ה–MTA, גם לקסטיאנוס יש חששות לגבי הטיפול בהפרעת קשב וריכוז באמצעות תרופות ממריצות. הוא אומר שהוא מתוסכל מממצא עקבי במחקר: בעוד שהתרופות משפיעות מאוד על התנהגותם של הילדים בכיתה, הן כמעט לא משפרות את יכולת הלמידה שלהם. "זו חידה", אומר קסטיאנוס. "הילדים פותרים יותר תרגילים בכיתה, אבל כשבוחנים אותם שבוע או שבועיים לאחר מכן, הציונים שלהם כמעט לא משתנים. זה מה שבאמת מתסכל אותי".
תופעה זו התגלתה בכמה מחקרים לאורך השנים, אך ישנם שני מחקרים יחסית חדשים שממחישים אותה היטב. אחד מהם פורסם ב–2023 על ידי אליזבת באומן, מדענית מוח אוסטרלית, ודיוויד קוגיל, פסיכיאטר בריטי. הם גייסו 40 צעירים באוסטרליה, נתנו לחלקם תרופות ממריצות להפרעת קשב וריכוז ולחלקם פלצבו, ואחר כך ביקשו מהם לפתור סדרה של מבחנים מורכבים הנקראים "בעיות תרמיל הגב" (Knapsack Optimization Problems). בעיות תרמיל הגב הן חידות ידועות בכלכלה ובמדעי המחשב. הנבדקים מקבלים תרמיל וירטואלי וסדרת פריטים עם משקלים ומחירים שונים, ועליהם למצוא את השילוב המיטבי של פריטים שימקסם את הערך הכספי של התכולה.
הנבדקים שקיבלו חומרים ממריצים עבדו מהר ובעצימות רבה יותר מאלו שקיבלו את הפלצבו. הם חזרו וארזו בקפידה את תרמילי הגב הווירטואליים שלהם, הכניסו והוציאו חפצים, ניסו שילובים שונים. אולם בסופו של דבר, הציונים שלהם במבחן תרמיל הגב לא היו טובים יותר מקבוצת הפלצבו. ומדוע? האסטרטגיות שלהם לבחירת פריטים הפכו גרועות בהרבה תחת השפעת התרופות. הבחירות שלהם לא היו הגיוניות במיוחד — הם פשוט המשיכו להכניס ולהוציא פריטים אקראיים מהתרמיל. למתבונן הם נראו מרוכזים, מתנהגים יפה וממוקדים במשימה. אבל למעשה, הם לא השיגו דבר בעל ערך.
חוקר מפלורידה ושמו וויליאם פלהאם ג'וניור מצא דבר דומה במחקר שפורסם ב–2022. בניגוד למחקר האוסטרלי, במחקר זה לא השתתפו מבוגרים, אלא ילדים בני 7 עד 12, שהשתתפו במחנה קיץ בן שמונה שבועות לילדים עם ADHD. ימיהם חולקו בין למידה בכיתה ופעילויות מחנה רגילות. פלהאם ועמיתיו חילקו את הילדים באופן אקראי לקבוצת טיפול וקבוצת ביקורת. קבוצת הטיפול קיבלה מנה יומית קבועה של החומר הפעיל בריטלין, וקבוצת הביקורת קיבלה פלצבו. בדומה למחקר האוסטרלי, הילדים שנטלו ריטלין עבדו מהר יותר והתנהגו טוב יותר בכיתה מאלו שבקבוצת הפלצבו. אבל שוב, הם לא למדו יותר מקבוצת הביקורת.
אז מה קורה פה? אם המחקרים האלה מדויקים, תרופות ממריצות אינן תורמות לשיפור היכולת הקוגניטיבית או הביצועים האקדמיים. ובכל זאת מיליוני צעירים אמריקאים (והוריהם) מרגישים שהכדורים חיוניים להצלחתם בבית הספר. למה?
הסבר אחד לכך אפשר למצוא בעבודתה של מרתה פארה, מדענית מוח וקוגניציה מאוניברסיטת פנסילבניה. במחקר אחד היא ועמיתתה, אירנה אילייבה, גייסו 46 צעירים, נתנו למחצית מהם מנה של אדרל ולמחציתם פלצבו ואז ביקשו מהם לבצע 13 בדיקות קוגניטיביות שונות. אלה שנטלו את התרופה לא הצליחו טוב יותר במבחנים מאלו שנטלו את הפלצבו, אך כאשר החוקרים ביקשו מהנבדקים להעריך את ביצועיהם, אלה שלקחו את האדרל האמינו שהם הצליחו יותר. הם הרגישו בטוחים יותר, גם אם היכולות האמיתיות שלהם לא השתפרו.
פארה הפנתה אותי לעבודתו של סקוט ורקו, סוציולוג שערך סדרת ראיונות עם סטודנטים אמריקאים שהשתמשו בתרופות ממריצות ללא מרשם. "אתה מתחיל להרגיש קשר חזק למה שאתה עובד עליו", אמר אחד הסטודנטים לוורקו. "זה כמעט כמו להתאהב בזה". סטודנט אחר אמר כי "עם אדרל, אתה מתעניין במה שאתה עושה, גם אם זה משעמם".
מבחינה היסטורית, זו אחת הסיבות העיקריות שאנשים לקחו אמפטמינים: הם גורמים למשימות מייגעות להיראות מעניינות יותר. במלחמת העולם השנייה חילק הצבא האמריקאי לחיילים עשרות מיליוני טבליות אמפטמין כדי להתגבר על תקופות השיעמום בשירות הצבאי. הגלולות ניתנו גם לטייסי חיל האוויר שטסו למשימות ארוכות ולמלחים בחיל הים שנאלצו לעמוד על המשמר כל הלילה. בשנות ה–50 עקרות בית בפרברים לקחו אמפטמינים כדי להתגבר על השיעמום של עבודות הבית והטיפול בילדים. נהגי משאיות השתמשו בהם במשך עשרות שנים כדי לשאת את השיעמום של הנסיעה. עבור הסטודנטים שראיין סקוט ורקו, עבודות הסמסטר היו משעממות בדיוק כמו כביסה או נסיעה ארוכה במשאית — אך הן הפכו נסבלות יותר בעזרת חומרים ממריצים.
כל המחקרים הללו הראו שתרופות ממריצות משפיעות מאוד על ההתנהגות, אך הן כמעט לא משפיעות על ההישגים הלימודיים. בתחילת שנות האלפיים סוונסון היה מוטרד מהתוצאות הללו, אך הנושא הגדול יותר, מבחינתו, היה העובדה שאפילו היתרונות ההתנהגותיים תחת ממריצים דעכו לחלוטין. הוא ועמיתיו בילו חלק ניכר מאותו עשור בניתוח ובניתוח מחדש של נתוני ה–MTA, והם חזרו שוב ושוב עם אותה תוצאה: לאחר שנת הטיפול הראשונה, ההשפעות החיוביות היחסיות של ריטלין על ההתנהגות החלו להצטמצם, ובסוף השנה השלישית הן נעלמו לחלוטין.
היתה תוצאה מטרידה נוספת שהם הבחינו בה בנתונים שלהם — תוצאה פיזיולוגית. הילדים שנטלו ריטלין לתקופה ממושכת גדלו לאט יותר בהשוואה לילדים שלא נטלו תרופות. בסוף 36 החודשים הללו, נבדקים שנטלו תרופות ממריצות באופן עקבי היו, בממוצע, נמוכים יותר באינץ' אחד (2.54 ס"מ) מאלה שמעולם לא קיבלו תרופות. רבים מהמדענים בקבוצת ה–MTA הניחו כי דיכוי גובה זה בילדות יהיה זמני — שהילדים הנמוכים יותר ידביקו את הפער במהלך גיל ההתבגרות — אך כאשר נאספו נתונים תשע שנים לאחר הניסוי הראשוני, פער הגובה נותר בעינו.
החוקרים מכירים בכך שישנם סיכונים נוספים הטמונים בנטילת חומרים ממריצים במרשם. אמפטמינים יכולים להיות ממכרים מאוד, ובשנה שעברה, מחקר שפורסם ב"American Journal of Psychiatry" מצא שאפילו מינון יומי בינוני של אדרל הגדיל ביותר מפי שלושה את הסיכוי של המטופל לפתח פסיכוזה או מניה. מינון גבוה הגדיל את הסיכון פי חמישה. ובכל זאת, עבור רוב המדענים, כולל קסטלנוס, סונוגה־בארק וגבריאלי, היתרונות של התרופות עולים על החסרונות. לדברי גבריאלי, "אני מרגיש שהסיכון הגדול יותר הוא אנשים שלא מקבלים עזרה ומתקשים בחיי היומיום".
בהשוואה לתרופות פסיכיאטריות אחרות, הסביר גבריאלי, ריטלין ואדרל (והפורמולות הדומות הרבות הקיימות כיום בשוק) בטוחים ויעילים יחסית. הם לא עוזרים לכולם, אבל בטווח הקצר, לפחות, הם מספקים שליטה משמעותית בתסמינים אצל רוב הילדים הנוטלים אותם. רופאים נוטים לרשום את התרופות הללו בקלות יחסית, בין השאר משום שלרוב קל למטופלים להפסיק להשתמש בהן. בניגוד לתרופות נוגדות דיכאון או תרופות רבות נגד חרדה, הן אינן נשארות בזרם הדם יותר מיום, ולכן אינן דורשות תהליך גמילה. אפשר פשוט להפסיק לקחת אותן. "ברמה מסוימת", אמר גבריאלי, "הממריצים האלה לא כל כך רחוקים מרד בול".
לאחר שלושה עשורים של מחקר על חומרים ממריצים, סוונסון חולק על רבים מעמיתיו לגבי ערכם. "אני לא מסכים עם אנשים שאומרים שטיפול בתרופות ממריצות הוא טוב", אמר. "הוא לא טוב". הוא מכיר בכך שתרופות יכולות להביא לשיפורים קצרי טווח בהתנהגותם של ילדים. אבל, הוא אומר, "אין השפעה ארוכת טווח.
ההשפעה ארוכת הטווח היחידה שאני יודע עליה היתה דיכוי הצמיחה. אם אתם כנים, עליכם לומר לילדים כך: תראו, אם אתם חושבים על השבוע הבא, החודש הבא או אפילו על השנה הבאה, זה הטיפול המתאים עבורכם. אבל בטווח הארוך, אתם תהיו נמוכים יותר. כמה ילדים יסכימו לקחת תרופות? כנראה אף אחד".
מה קרה לסטודנטים
כשדיברתי עם סטודנטים ברחבי ארה"ב על החוויות שלהם עם תרופות ל–ADHD, הקשר שלהם לחומרים ממריצים התברר לעתים קרובות כמורכב למדי. קאפ, נער מהפרברים בחוף המזרחי, סיפר לי שהתחיל ליטול ריטלין בקיץ שאחרי שנת הלימודים השנייה שלו בתיכון. כשלמד למבחן ה–SAT הוא מצא את הלימודים "משעממים מאוד", ובכל פעם שהלך לשיעורים פרטיים, הרגיש שהוא מתקשה להתרכז.
אחר כך הוא קיבל מרשם לריטלין, וחווייתו בהכנה למבחנים השתנתה. "שנאתי לקרוא חומר למבחן", אמר קאפ. "אבל אם הייתי לוקח את התרופה, הייתי יכול לקרוא את הכל ולהבין את זה ממש טוב. ממש הייתי נהנה לקרוא את זה".
קאפ היה בקבוצת הבייסבול של האוניברסיטה, ולהפתעתו הוא גילה שהתרופה עזרה גם בדיוק החבטות שלו. "הייתי כל כך מרוכז", אמר. "הצלחתי לפגוע בכדור בתדירות גבוהה יותר. יכולתי לראות טוב יותר את הכדור יוצא מהמכונה". קאפ תמיד היה בחור חברתי מאוד, ואימון בייסבול היה בדרך כלל זמן לשוחח ולהתבדח עם חבריו לקבוצה. אבל לא כשהוא לקח ריטלין. "כשאני לוקח את התרופה, אני לא מוסח מבחינה חברתית", אמר. "אני מרגיש כמו סוס עם כיסוי עיניים. אני פשוט מרוכז במטרה שלי. אין שום דבר אחר שקורה לי בראש".
אף על פי שמצא שהריטלין יעיל — הן לבייסבול והן להכנה למבחנים — הוא לא אהב את זה. "האמת היא שדי שנאתי לקחת את זה", אמר. "אבל ידעתי שאני צריך לעשות את זה למבחן ה–SAT". הוא תיאר את העליות והמורדות היומיומיות של התרופה, שהשפיעו לא רק על מצב רוחו אלא גם על התיאבון שלו. "כשאני לוקח את זה ללימודים, אני באמת מרגיש כאילו אני מקבל זריקת אדרנלין", אמר. "אתה לומד, אתה ממוקד במטרה. אבל ברגע שזה חולף, אתה פשוט מרגיש נורא".
ג'ון, חברו לקבוצה של קאפ, קיבל לראשונה מרשם לאדרל לטיפול בהפרעת קשב וריכוז בכיתה ח'. הוא אמר שהתרופה עזרה לו לשבת בשיעורים. "היא גרמה לכך שאם ניסיתי להקשיב, הייתי מסוגל", אמר. "זה עדיין היה משעמם מאוד, אבל הצלחתי לסיים ספרים ולשים לב למה שקורה".
מבחינה חברתית, לעומת זאת, היה לכך מחיר. "בסביבת החברים שלי, אני בדרך כלל הכי חברותי, אבל כשאני לוקח אדרל, אני מרגיש כאילו הניצוץ שלי נעלם", אמר ג'ון. "אני צוחק הרבה פחות. אני לא מצליח לחשוב על משהו לומר. החיים פשוט פחות מהנים. זה לא שאני עצוב. אני פשוט לא שמח באותה מידה. זה משטח את הדברים".
ג'ון ואני דיברנו בסוף הקיץ, והוא התכונן להתחיל את שנתו הראשונה בקולג'. שאלתי אותו אם הוא מתכנן לקחת תרופות להפרעת קשב וריכוז כשיגיע לשם. הוא אמר שכן, כנראה. הוא לא השתגע על הרעיון, אבל מבחינתו זו היתה פשרה שתשתלם בסופו של דבר. "אני מרגיש שזה פשוט קורבן שאצטרך להקריב", אמר.
עבור בני נוער אחרים, החסרונות של חומרים ממריצים עולים על היתרונות, והם לוחצים על הוריהם להפסיק ליטול את התרופה — או שהם פשוט מפסיקים בעצמם. סטטיסטית, רוב המתבגרים אינם ממשיכים ליטול את הממריצים יותר משנה. בעיני סוונסון, שיעור ההפסקה הגבוה הוא עדות נוספת לכך שבטווח הארוך, התרופות פשוט אינן טובות כל כך. "אם הן כל כך יעילות, למה אנשים מפסיקים?" שאל. "הרופאים אומרים, 'הם מפסיקים כי הם לא יודעים מה טוב בשבילם'. אז ההורים שומעים את המסר: 'אם אתה לא נוטל את המרשם הזה, אתה פשוט לא יודע מה טוב לילד שלך'. אבל אם תשאל את הילדים עצמם, הם אומרים, 'זה גורם לי להרגיש רע'. או, 'זה לא עזר לי'. או, 'זה הפסיק לעבוד'. למי אתה מאמין?"
חלק משמעותי מממסד ה–ADHD אכן מקדם את המסר שילדים ומתבגרים שמתנגדים לתרופות אינם יודעים מה טוב עבורם. נקודת המבט הזאת צצה לעתים קרובות בכתב העת "ADDitude", שנמצא בבעלות המו"ל המקוון WebMD. הכותרת של אחת הכתבות האחרונות היתה: "מחצית מתלמידי הקולג'ים מפסיקים ליטול את תרופות ה–ADHD שלהם. ודאו שהילד שלכם אינו אחד מהם". מאמר נוסף, מאת וס קרנשו, יעץ להורים "להציג את הפרעת הקשב והריכוז של ילדיהם כבעייתית" על מנת לעודד אותם ליטול את התרופות שלהם. "כדי לקבל טיפול, בני נוער צריכים להרגיש את ה–ADHD כבעייתי, כסבל בחייהם שמגביל ושולט בהם", כתב קרנשו. "יותר מדי הורים מנרמלים את הקשיים של ילדיהם כדי לגרום להם להרגיש טוב יותר".
מאמר שלישי, מאת רוברטו אוליברדיה, פסיכולוג קליני שמרצה בבית הספר לרפואה בהרווארד, מייעץ לרופאים כיצד להגיב אם ההורים אומרים שהם חוששים שתרופות ממריצות מדכאות את חוש ההומור של ילדם. התגובה המוצעת: אולי הילד שלך היה מצחיק מהסוג הלא נכון. "ההורים צריכים לדעת שלא כל שינויי האישיות שנגרמים כתוצאה מתרופות הם שליליים", יעץ אוליברדיה. "אם ילד הידוע בחוש ההומור שלו נראה 'פחות מצחיק' תחת תרופות, ייתכן שהתרופה מרסנת אותו כראוי. במילים אחרות, זה לא שהילד פחות מצחיק, זה שהוא מצחיק באופן הולם יותר ובזמן הנכון".
הוריו של קאפ אכן עודדו אותו לקחת את הריטלין שלו כל יום במהלך התיכון, אבל במציאות, אמר, הוא השתמש בו הרבה יותר בהתאם לסיטואציה. בסוף השנה האחרונה הוא נטל תרופות לקראת משחקי בייסבול יותר מאשר לטובת לימודים, ובסופי שבוע ובקיץ הוא נטל אותן לעתים רחוקות. גם ג'ון בדרך כלל לא לוקח את האדרל שלו במהלך הקיץ. כשהוא לא בבית הספר, אמר, אין לו כלל תסמיני ADHD. "אם אני לא צריך לעשות שום עבודה, אז אני פשוט אדם רגיל לחלוטין", אמר. "אבל ברגע שאני צריך להתמקד, אני צריך לקחת את זה, אחרת אני פשוט לא אסיים את כל הדברים שלי".
Young children always have questions, but those questions may not always be easy to answer. In her new kid-friendly book, Understanding My Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Kara Tamanini has made that process much simpler. In this sensitive book, easily understood by even preschoolers, Mr. Timmons, a kindly shop owner, shares his childhood experiences with Tommy, a boy coming to grips with his own ADHD behaviors. Reading age 6-8 yrs
תחושתו של ג'ון שהפרעת הקשב והריכוז שלו היא תלוית סיטואציה — שיש לו אותה בנסיבות מסוימות אך לא באחרות — מציבה אתגר לחלק מההנחות הישנות של הפסיכיאטריה. אחרי הכל, סוכרת לא נעלמת בחופשת הקיץ. אבל האינטואיציה של ג'ון נתמכת בראיות מדעיות. יותר ויותר מחקרים מצביעים על כך שעבור אנשים רבים, הפרעת קשב וריכוז עשויה להיחשב כמצב שהם חווים, לפעמים באופן זמני, ולא כהפרעה קבועה.
באוקטובר האחרון פירסמה קבוצת MTA מחקר חדש שבחן כיצד תסמיני הפרעת הקשב והריכוז השתנו בקרב נחקרים במהלך ילדותם ובגרותם הצעירה. בניגוד למודל הקטגורי של הפרעת הקשב והריכוז — או שיש לך את זה או שאין לך — החוקרים הראו כי אצל רוב הנבדקים, התסמינים ורמת הליקוי השתנו לאורך השנים, לעתים קרובות באופן משמעותי למדי. רק כ–11% מהילדים שנכנסו למחקר עם אבחנה של הפרעת קשב וריכוז חוו את התסמינים באופן עקבי שנה אחר שנה. לעתים קרובות יותר התסמינים שלהם היו באים וחולפים; במשך כמה שנים הם היו עשויים להישאר מעל סף התסמינים של ה–DSM, ולאחר מכן במשך כמה שנים ספירת התסמינים שלהם עשויה לרדת מתחת לסף, ולפעמים להיעלם לחלוטין.
כשדיברתי עם מרגרט סיבלי, המחברת הראשית של מחקר שינויי התסמינים, היא הצביעה בפניי על ממצא מעניין ממאמר קודם של MTA: לא רק שרוב הנבדקים עם ADHD השתפרו, לפחות באופן זמני, אלא ש–40% מהילדים בקבוצת ההשוואה — שנבחרו למחקר משום שלא היתה להם ADHD — הציגו בשלב כלשהו בגיל ההתבגרות תסמינים מספיקים כדי להתאים לאבחון ADHD.
סיבלי, פסיכולוגית קלינית ומרצה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת וושינגטון, אמרה שהיא לא מאמינה שהילדים האלה פתאום לקו בהפרעת קשב וריכוז כמתבגרים. לדבריה, ייתכן שהסביבה שלהם השתנתה, ושינוי בסביבה עשוי להחמיר את התסמינים שלהם. לדבריה, חשוב לזכור שרבים מהתסמינים של הפרעת קשב וריכוז הם למעשה די שכיחים; בכל רגע נתון, הסבירה, למבוגר האמריקאי הממוצע יש שניים או שלושה מהם — מחצית הדרך לאבחון רשמי. "זה לא משהו שאין לך כלום או שיש לך הכל", אמרה. "זה חלק מהסיבה שזו הפרעה אפורה, כשהיא לא בקיצוניות שלה".
עם זאת, נקודות קיצון אלה חשובות מאוד. התפיסה של ADHD כאבחנה של כן או לא טישטשה את העובדה שילדים מסוימים עם תסמיני ADHD נמצאים בסיכון גבוה בהרבה מאחרים. ג'ואל ניג, פסיכולוג קליני באוניברסיטת אורגון לבריאות ומדע, זיהה כמה תתי־סוגים שונים באוכלוסיית ה–ADHD. ילדים שתסמיני ה–ADHD שלהם מלווים בכעס עז נמצאים בסיכון גבוה בהרבה בהשוואה לאלה עם תסמיני ADHD בלבד. ניג גילה כי התסמינים המוקדמים שלהם הם לעתים קרובות תחילתו של שטף אבחונים המוביל לבעיות אמיתיות בגיל ההתבגרות ובבגרות, כולל נשירה מבית הספר והתנהגות פלילית. מטופלים אלה, המייצגים כשליש מהילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז, זקוקים לתשומת לב מוקדמת ולטיפול מקיף — ככל הנראה הכולל תרופות, אך לעתים קרובות הרבה מעבר לכך.
ניג סבור שילדים שנמצאים בסיכון גבוה אכן מציגים הבדלים ביולוגיים משמעותיים בהשוואה לילדים טיפוסיים, והוא מאמין שהבדלים אלה עשויים להתגלות בסופו של דבר בבדיקות גנטיות או בסריקות מוח, ככל שהטכנולוגיות הללו ימשיכו להתפתח. אבל עבור אחוז ניכר מהאנשים שאובחנו עם ADHD, אומר ניג, "אין שום דבר בולט מבחינה נוירוביולוגית. התסמינים שלהם הם תלויי סיטואציה או מותנים. ייתכן שהיו להם חיים קשים, או שחסרה להם תמיכה חברתית, או שהם נמצאים במקום הלא נכון בחיים".
אם בעיותיהם נובעות מהסביבה, מאמין ניג, אולי הטיפול בהם יכול להתרכז בכך. סונוגה־בארק מסכים. לאורך רוב הקריירה שלו הוא אימץ את מה שהוא מכנה כיום "המודל הרפואי" של הפרעת קשב וריכוז — האמונה שמוחם של אנשים עם ADHD לוקה בחסר מבחינה ביולוגית ונבדל באופן מהותי ממוחם של אנשים טיפוסיים ובריאים. אולם כעת הוא מציע מודל חלופי, כזה שעוקף במידה רבה שאלות של ביולוגיה. מה שחשוב במקום זאת, הוא אומר, זו המצוקה שילדים חשים כשהם מנסים לפלס את דרכם בעולם.
המודל של סונוגה־בארק ממקם תסמיני ADHD על רצף, במקום להציג את ההפרעה כקטגוריה טבעית ונפרדת. הוא סוטה מהמודל הרפואי בדרך מכרעת נוספת: הוא לא רואה בתסמינים אלה אינדיקציות לליקויים נוירולוגיים, אלא אותות לחוסר התאמה בין המבנה הביולוגי של הילד לבין הסביבה שבה הוא מנסה לתפקד. "אני לא אומר שזה לא ביולוגי", הוא אומר. "אני רק לא חושב שזו נקודת ההתייחסות הנכונה. במקום לנסות לטפל בביולוגיה, עלינו להתמקד בבניית סביבות המשפרות את התוצאות ואת בריאות הנפש".
האם שינוי סביבתו של אדם באמת יכול לשנות את התסמינים שלו? ב–2016 אריאל לסקי וחברי קבוצת המחקר של MTA פירסמו מאמר שטען שזה אכן הפתרון עבור צעירים רבים. בשלב זה של המחקר הנבדקים היו מבוגרים באמצע שנות ה–20 לחייהם, המסוגלים לדבר בעד עצמם. וכך, במקום פשוט לאסוף נתונים על התסמינים שלהם או על גובהם, המדענים שאלו אותם שאלות. הם ערכו ראיונות ארוכים עם 125 מהמבוגרים הצעירים האלה, שכילדים אובחנו כולם עם הפרעת קשב וריכוז.
החוקרים הבחינו שהנבדקים לא רצו כל כך לדבר על הפרטים הספציפיים של ההפרעה שלהם. הם העדיפו לדבר על ההקשר שבו הם חיים כעת, וכיצד הקשר זה השפיע על התסמינים שלהם. נבדק אחר נבדק העלה באופן ספונטני את החשיבות של מציאת ה"נישה" שלו, או ה"התאמה "הנכונה, בבית הספר או במקום העבודה.
כמבוגרים, היה להם יותר חופש לשלוט בפרמטרים של חייהם — האם ללכת לקולג', מה ללמוד, איזה סוג של קריירה לבחור. רבים מהם בחרו בתבונה סביבה שהתאימה יותר לאישיותם, וכתוצאה מכך דיווחו שתסמיני הפרעת הקשב והריכוז שלהם נעלמו. למעשה, חלקם הטילו ספק בכך שאי פעם סבלו מהפרעה כלשהי, ותהו שמא פשוט היו בסביבה הלא נכונה כילדים.
Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a condition characterized by difficulty focusing, restlessness, and impulsive behavior.[1] People with ADHD focus differently from people without it, and like many neurological conditions, people with ADHD tend to process and interact with the world around them in unique ways. If you think you or someone you know might have ADHD, it can help to know the signs so you can have a productive discussion with your doctor.
נבדק אחד, שלמד קולנוע בקולג', אמר שיכולתו לשגשג בתחום שבחר גרמה לו להטיל ספק בטיפול שקיבל לאורך השנים ב–ADHD. "כשאובחנתי לראשונה, הוסבר לי שיש לי ליקוי קשב", אמר. "אבל עכשיו אני בקולג', בתחום שאני רוצה להיות חלק ממנו, אז חוסר הקשב שלי כמעט לא קורה יותר, כי בדרך כלל אני לא נמצא במקום שאני לא רוצה להיות".
נבדקת אחרת אמרה לחוקרים כי חוסר היכולת שלה להתרכז בבית הספר נעלם כשהחלה ללמוד עיצוב שיער. "אם תשב שם למעלה ותיתן לי הרצאה על תספורת, אני אזכור כל מה שאמרת, מילה במילה", אמרה. "דברים שאני אוהבת, אני כל כך שקועה בהם. אבל בבית הספר זה היה נורא".
צעיר שלמד מכונאות רכב אמר שבקריירה החדשה שלו, ה–ADHD שלו כבר לא היתה בעיה. "פשוט הייתי צריך להבין מה אני רוצה לעשות", הסביר. "אני רוצה לעבוד עם מכוניות. אני לא משתעמם מזה".
המאמר האחרון של מרגרט סיבלי על שינויי תסמינים סיפק רמזים נוספים לגבי מה שעשוי לעזור למתבגרים ולמבוגרים צעירים להרגיש טוב יותר ולתפקד טוב יותר. להפתעתה של סיבלי, תסמיני המטופלים נטו להשתפר, ולא להחמיר, בתקופות של "דרישות סביבתיות" גבוהות יותר — תקופות של אחריות רבה יותר ולוחות זמנים עמוסים יותר. עבור רבים מהצעירים והצעירות במחקר ה"נישה" התגלתה אותה תופעה: משרות או קורסים אקדמיים תובעניים ומעניינים סייעו בהקלת תסמיניהם. וכאשר התסמינים שלהם נעלמו, תפיסתם העצמית השתנתה.
"במקום 'ליקוי קשב' סטטי שהופיע בכל הנסיבות", כתבו חוקרי ה–MTA, "הנבדקים שלנו תיארו את נטייתם להסחות דעת כתלוית הקשר… האמונה שהבעיה טמונה בסביבתם ולא אך ורק בעצמם עזרה לאנשים להפיג תחושות של אי כשירות: אפיון הפרעת הקשב והריכוז כתכונת אישיות ולא כהפרעה איפשר להם לראות את עצמם כשונים ולא כפגומים".
מזווית זו, הבעיה של ג'ון, קאפ ומתבגרים רבים אחרים נראית כעניין שגרתי בהרבה מהפרעה מוחית. הבעיה שלהם היא העובדה הפשוטה שהתיכון יכול להיות ממש משעמם, ובלי תרופות יש להם סבילות נמוכה לדברים משעממים. עבור ילדים מסוימים, מעבר לבית ספר אחר, או לבית ספר שונה, יכול לגרום לשינוי עמוק כמו זה שחוו נבדקי ה–MTA כשנרשמו לבית ספר לקולנוע או החלו ללמוד עיצוב שיער.
בושה ובידוד
כשאדמונד סונוגה־בארק חושב כיצד בעיות קשב יכולות להשתנות ולהתפתח במהלך חייו של אדם, הוא נזכר לא פעם בסיפור האישי שלו. הוא גדל בשנות ה–60 בדרבי, עיר תעשייתית מדכאת במרכז אנגליה, ולא היה מסוגל לשבת בשקט בכיתה. בגיל שמונה הוא אובחן עם היפרקינזיה וליקוי מוחי מינימלי — המונחים שבהם השתמשו אז למה שאנו מכנים כיום הפרעת קשב וריכוז. הוא לא קיבל כל טיפול או תרופה, אך שובץ בכיתה טיפולית. ההקלה היחידה שמצא מהבושה ומהשעמום של בית הספר היתה עם חבריו, חבורת מורדים צעירים קשוחים ומחוספסים שכנערים התחברו בזכות אהבתם לפאנק־רוק.
לאחר מכן, בעקבות רצף אירועים שהיה כמעט בגדר נס, סונוגה־בארק קיבל מלגה שאיפשרה לו ללמוד באוניברסיטת בנגור בוויילסה. כשעבר לאזור הכפר הוולשי, לפתע מצא את עצמו בסביבה שבה היו הדברים שונים מאוד מכל מה שהכיר בילדותו.
ADHD or Attention Deficit Hyperactivity Disorder Vector Illustration with Kids Impulsive and Hyperactive Behavior in Mental health and Psychology Suitable for Poster, Web Banner, Brochure, Landing Page and Others Background Template Features
עבור הצעירים במחקר ה"נישה" שהתראיינו על חיי העבודה שלהם, המעבר שעזר להם להתגבר על תסמיני ה–ADHD היה לא פעם עזיבת עבודה אקדמית לטובת משהו שיש בו יותר תנועה. עבור סונוגה־בארק, זה היה ההפך. באוניברסיטה הוא היה מגיע לספרייה בכל בוקר ב–9:00 ויושב ועובד עד 17:00. למחרת הוא היה עושה זאת שוב. בילדותו, הוא אומר, היתה לו נטייה טבעית ל"מיקוד יתר", ובבית הספר בדרבי, נטייה זו נראתה למוריו כמו חלימה בהקיץ. באוניברסיטה זה הפך לנשק הסודי שלו.
"אני חושב שהמוח שלי כנראה התבגר עד לנקודה שבה היתה לי יכולת שלא היתה לי קודם", אמר סונוגה־בארק. "עם זאת, פתאום הייתי במקום שבו דרך החשיבה הטבעית שלי היתה בעלת ערך. השילוב בין השניים היה עבורי בגדר גילוי". הוא סיים את לימודיו בבנגור, השלים תואר שני ודוקטורט ולאחר מכן המשיך לתפקידים אקדמיים יוקרתיים.
שאלתי את סונוגה־בארק מה היה יכול להרוויח אילו היה גדל בזמן ובמקום אחרים — אילו היה מקבל מרשם לריטלין או אדרל בגיל שמונה במקום פשוט להישלח לכיתה הטיפולית.
"אני לא חושב שהייתי מרוויח משהו", אמר. "אני חושב שבלי תרופות אתה לומד דרכים חלופיות להתמודד. במקרה הספציפי שלי, יש הרבה מאפיינים שעזרו לי. המוח שלי עובד כל הזמן, חושב על דברים. אני אף פעם לא נרגע. הדרך שבה אני מניע את עצמי היא להפוך כל דבר לבעיה ולנסות לפתור את הבעיה".
סונוגה־בארק אומר שהוא הכיר צעירים רבים, כולל כמה במשפחתו שלו, שהפיקו תועלת מנטילת תרופות ממריצות. הוא פשוט לא חושב שזה מדויק — או מועיל — לחשוב על אדרל או ריטלין כפתרון רפואי להפרעה רפואית.
"המודל הפשוט תמיד היה: לוקחים תרופות — ואין ADHD", הוא אומר. "אבל זה לא נכון. תרופות אינן פתרון קסם. הן לעולם לא יהיו". מה שתרופות יכולות לעשות לפעמים, הוא מאמין, זה לאפשר למשפחות יותר מרחב לתקשר. "במיטבה", הוא אומר, "התרופה יכולה לספק להורים חלון לתקשר עם ילדיהם", מיתון התנהגות הילדים, לפחות באופן זמני, מאפשר לשפר את חיי המשפחה. "אם יש לך מערכת יחסים חיובית יותר עם ילדך, זה אולי לא ישפר את הפרעת הקשב והריכוז שלהם, אבל ישפר את יכולתם להתמודד עם שנאה עצמית והערכה עצמית נמוכה, שלעתים קרובות מתלוות להפרעת קשב וריכוז".
זה אולי נשמע קצת מתקתק — שהמטרה של טיפול ב–ADHD היא לעזור לך לבנות מערכות יחסים ולשפר את ההערכה העצמית שלך, ולא תיקון המוח הפגום שלך. אבל תחשבו על ההצהרה השנויה במחלוקת ההיא במאמר של מרטינה הוגמן מ–2017. היא כתבה שחשוב לפרש את נתוני אניגמה כאישור לכך שלמטופלי ADHD "יש מוח שונה", משום שהסבר ביולוגי זה "יסייע להפחית את הסטיגמה של ADHD". אבל האם הצגתה של הפרעת קשב וריכוז כ"הפרעה מוחית" אכן מפחיתה את הסטיגמה שלה? האם היא לא עלולה דווקא להגביר את תחושת הבושה והבידוד של אדם צעיר שנאמר לו שיש לו הפרעה מוחית?
הפסיכולוגית האוסטרלית לואיז קזדה חקרה את השאלה הזאת בדיוק. במאמר מ–2021, מצאו היא ועמיתיה 14 מחקרים שבהם קבלת אבחון של ADHD יצרה תחושת "העצמה". אבל ב–22 מחקרים אחרים, כתבה קזדה, "הוכח כי תפיסה ביו־רפואית של קשיים קשורה לתחושת חוסר מסוגלות. 14 מחקרים נוספים מצאו כי האבחון הגביר את תחושות התיוג. "האבחון יכול ליצור זהות שמחזקת דעות קדומות ושיפוטיות", דיווחה קזדה, "הקשורות בתורן לתחושות עמוקות עוד יותר של בידוד, הדרה ובושה".
עדיין לא לגמרי ברור מדוע נראה שלפעולה הפשוטה של מתן אבחנה של ADHD יש השפעות כה עמוקות על חלק מהילדים ובני משפחותיהם. עם זאת, בהחלט נכון כי במסגרת המודל הרפואי, אבחון מעביר מסר שונה מאוד לעומת מודלים כמו זה של סונוגה־בארק, הרואים בתסמיני ה–ADHD, לפחות בחלקם, תוצאה של חוסר התאמה לסביבה מסוימת.
עבור חלק מההורים, זה עשוי להיות פחות מתייג, ויותר נוח, להיות מסוגל לומר, "לילד שלי יש ADHD, בעיה רפואית, אז הוא צריך לקחת את התרופה כל יום", במקום, "אני רוצה שהילד שלי יצליח בסביבות שהוא לא מתאים להן, ולכן אני רוצה שהוא ייקח את הכדורים האלה". עם זאת, עבור ילדים רבים, אבחון של ADHD במסגרת המודל הרפואי המקובל עלול להיתפס כדבר חמור יותר מתיוג — הוא עלול להיתפס כגזר דין לכל החיים. לעתים קרובות, המסר שמקבלים הילדים הוא ש–ADHD היא קטגוריה בינארית, ביולוגית, ואם התסמינים שלך מציבים אותך בקטגוריה הזאת, למוח שלך יש ליקוי, ויש לך הפרעה.
לעומת זאת, המודל החלופי מספר לילד סיפור שונה מאוד: שתסמיני ה–ADHD שלו קיימים על רצף, כזה שכולנו נמצאים עליו; שהוא עלול לחוות את התסמינים האלה בגלל המקום שבו הוא נמצא ולא רק בגלל מי שהוא; ושבשנה הבאה, אם דברים ישתנו בסביבתו, התסמינים האלה עשויים להשתנות גם כן. בעזרת הבנה זו, הוא ובני משפחתו יכולים להחליט אם כדאי להשתמש בתרופות. לצד זאת, הם יכולים לבחון אם יש שינויים במצבו, בבית הספר או בבית, שעשויים לעזור בהקלת התסמינים שלו. אם הוא חווה גם מצבים פסיכולוגיים אחרים — חרדה או דיכאון או דחק פוסט־טראומטי — הם יכולים לנקוט צעדים לטיפול בנושאים עמוקים יותר אלה, בלי קשר לחוסר יכולתו להתמקד בשיעור מתמטיקה.
יש להודות, לגרסה הזאת של ADHD יש חסרונות מסוימים. היא גוזלת מההורים את ההסבר הברור לבעיות של ילדיהם שיכול להוות הקלה, במיוחד לאחר חודשים או שנים של תסכול וחוסר ודאות. לעתים קרובות היא דורשת פתיחות לרעיונות חדשים מצד המטופלים, המשפחות והרופאים. עם זאת, למודל החדש יש גם שני יתרונות חשובים: ראשית, הוא משקף בצורה מדויקת יותר את ההבנה המדעית העדכנית לגבי ADHD. שנית, הוא מעניק לילדים חזון חיובי יותר לעתיד — עתיד שבו הדברים יכולים להשתפר, לא מפני שהמוח שלהם עובר שינוי כימי, אלא משום שהם מוצאים דרך לגרום לעולם להתאים טוב יותר למוחות המורכבים והייחודיים שלהם.
אנו שמים דגש רב עבור התאמת אתר אינטרנט זה לתקן הנגישות הישראלי. באתר בוצעו התאמות נגישות לפי תקן 5568 ותקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות (התאמות נגישות לשירות), ניתן לגלוש בו באופן נגיש יותר דרך הדפדפנים כרום ופיירפוקסהננו עושים את מירב המאמצים על מנת לבצע התאמות נגישות באתר, ייתכן ובאתר זה ימצאו רכיבים ו/או עמודים אשר אינם עומדים בתקן הנדרש, במידה ונתקלת בכשל נגישות כלשהו נודה לך אם תדווח לנו על כך דרך עמוד יצירת הקשר. אנו נמשיך לעשות כל מאמץ על מנת לאפשר גלישה נגישה ונוחה באתר זה לכולם.
![Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a condition characterized by difficulty focusing, restlessness, and impulsive behavior.[1] People with ADHD focus differently from people without it, and like many neurological conditions, people with ADHD tend to process and interact with the world around them in unique ways. If you think you or someone you know might have ADHD, it can help to know the signs so you can have a productive discussion with your doctor.](http://shemtov1.com/wp-content/uploads/2025/05/Recognize-the-Signs-of-Attention-Deficit-Hyperactivity-Disorder-ADHD-Step-37-scaled.jpg)
