זכאות לשירותי בריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי – מדוח שנתי 32 נציבות תלונות הציבור

המתלונן הגיש לנציבות תלונות הציבור (להלן – הנציבות) תלונה על המוסד לביטוח לאומי (להלן – המוסד). ואלה פרטי התלונה:
1. בדצמבר 2003 חזרו המתלונן ואשתו לישראל לאחר שהות של 14 שנים בחו"ל. לאחר חזרתם ארצה הכיר בהם המוסד כתושבים חוזרים.
לטענת המתלונן, כאשר ביררו הוא ואשתו במוסד אם הם זכאים לשירותי בריאות, נאמר להם כי על פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות), בשל פרק הזמן שנעדרו מישראל הם אינם זכאים לשירותי בריאות למשך שישה חודשים מיום חזרתם (להלן – תקופת המתנה).
2. ביוני 2004 פנה המתלונן לקופת חולים כדי להסדיר את זכאותו וזכאות אשתו לקבלת שירותי בריאות, אך נענה כי לפי חוק ביטוח בריאות כדי לצבור את תקופת ההמתנה עליו לשהות לפחות 25 ימים רצופים בארץ בכל חודש מחודשי תקופת ההמתנה, ועקב יציאותיו התכופות לחו"ל לאחר חזרתו לארץ הוא לא עמד בדרישה זו.
3. (א) בתלונתו לנציבות טען המתלונן כי הוא עובד כאיש צוות אוויר בחברת אל על, וכי לצורך עבודתו הוא נדרש לצאת את גבולות ישראל כמה פעמים בחודש. לפיכך נבצר ממנו לעמוד בדרישות תקופת ההמתנה. כשפנה למוסד בעניין זה, נמסר לו כי המוסד אינו רשאי לחרוג מהוראות חוק ביטוח בריאות גם בנסיבות מיוחדות.
(ב) לטענת המתלונן, אף שלפי החלטת המוסד הוא אינו זכאי לביטוח בריאות ולקבלת שירותי בריאות מקופת חולים, נוכו ממשכורתו דמי ביטוח בריאות מדי חודש בחודשו, ובה בעת הוא נאלץ לבטח את עצמו בביטוח בריאות פרטי.

בירור התלונה

1. (א) לפי הוראות סעיף 14 לחוק ביטוח בריאות, חובת תשלום דמי ביטוח בריאות חלה על כל תושב מבוטח, אם הוא היה זכאי לשירותי בריאות אם לאו.
(ב) סעיף 58 לחוק ביטוח בריאות מסדיר את תנאי הזכאות לשירותי בריאות לתושב ישראל שנעדר מהארץ פרק זמן של שנתיים רצופות לפחות. במועד הגשת התלונה קבע הסעיף שתושב שנעדר מהארץ פרק זמן כאמור לא יהיה זכאי לשירותי בריאות מקופת החולים שהיה רשום בה, למשך חודשיים מיום הגיעו ארצה כנגד כל שנת היעדרות . לפי הסעיף "חודש" הוא "תקופה של 25 ימי שהייה רצופים בישראל, במהלך שנה שאינה שנת היעדרות של אותו אדם".
(ג) סעיף 58(א) לחוק ביטוח בריאות קובע כי תקופה שקדמה ל-1.3.01 לא תיכלל במניין שנות ההיעדרות. הואיל והמתלונן שהה עם משפחתו בחו"ל משנת 1989 עד סוף 2003, והמוסד הכיר בו כתושב ישראל מ-19.12.03, חויב המתלונן בתקופת המתנה של שישה חודשים (חודשיים לכל שנת היעדרות, ממרס 2001 ועד דצמבר 2003).
2. בשל תנאי עבודתו לא הצליח המתלונן לצבור ולו חודש המתנה אחד מאז חזר להתגורר בישראל והכירו בו כתושב חוזר.
3. בתשובתו לנציבות טען המוסד כי גם בנסיבות מיוחדות כדוגמת אלה של המתלונן, שבגינן נבצר ממבוטחים לעמוד בדרישות תקופת ההמתנה, אין באפשרותו לחרוג מהוראות חוק ביטוח בריאות.
המוסד הסביר כי הדרישה בדבר תקופת ההמתנה נועדה למנוע מתן הטבות סוציאליות למי שאין בכוונתו לשהות בישראל דרך קבע, ולפיכך נקבע כי אין די בשהייה של כמה ימים בחודש בארץ כדי לעמוד בדרישת "ההמתנה", ועל מבוטח לשהות בתחומי ישראל במשך רוב תקופת ההמתנה.
4. (א) עוד מסר המוסד שהמתלונן רשאי להמיר את תקופת ההמתנה שהוא חייב בה ב"תשלום מיוחד", כאמור בהוראת סעיף 58(ד) לחוק ביטוח בריאות, שסכומו כ-60,000 ש"ח. תשלום זה ישמש תחליף ל"תקופת ההמתנה" כל עוד יוסיף המתלונן לשלם את דמי ביטוח הבריאות כסדרם.

(ב) הנציבות הטעימה בפני המוסד שפתרון שהציע אינו מתיישב עם המטרה שלשמה נחקק החוק; התשלום המיוחד נועד לשמש חלופה למי שמוכן להמיר את תקופת ההמתנה בתשלום קנס כדי שיהיה זכאי לשירותי בריאות מיד עם חזרתו לארץ, ולא למי שמוכן "להמתין" עד תום התקופה הנדרשת אלא שבשל נסיבותיו המיוחדות אין באפשרותו לעמוד בדרישות החוק.
5. (א) במהלך הבירור הובא לידיעת הנציבות כי נוכח מקרים נוספים דוגמת המקרה של המתלונן שבהם נבצר ממבוטחים לעמוד בדרישות תקופת ההמתנה, יזמו כמה משרדי ממשלה והמוסד תיקון להוראות סעיף 58 לחוק ביטוח בריאות, בין היתר בעניין דרישת רציפות השהייה בארץ בתקופת ההמתנה.
(ב) ב-30.5.05 התקבל בכנסת תיקון לסעיף 58 לחוק ביטוח בריאות ונקבע בו כי לעניין תקופת ההמתנה "חודש" הוא "תקופה של 25 ימי שהייה רצופים בישראל של אדם במהלך שנה שהיא אינה שנת היעדרות של אותו אדם; או תקופה קצרה יותר של ימי שהייה כאמור, שקבע המוסד לגבי אדם מסוים, אם אותו אדם הוכיח למוסד כי בשל עיסוקו קיימות נסיבות מיוחדות המצדיקות את קיצור התקופה".

תוצאות הבירור

נוכח התיקון לחוק הודיע המוסד לנציבות כי על המתלונן להמציא לאגף הביטוח והבריאות במוסד הוכחות ואישורים באשר לנסיבות המצדיקות את קיצור תקופת ימי השהייה בארץ. עוד הודיע המוסד כי מאחר שהתיקון נכנס לתוקף ב-1.7.05, יהיה אפשר להכיר בימי השהייה של המתלונן בארץ לצורך צבירת חודשי המתנה רק מאותו מועד ואילך.
לאחר קבלת האישור בדבר עיסוקו של המתלונן בחו"ל המוסד החליט כי ימי היעדרותו מהארץ בתקופת ההמתנה ייחשבו לימים ששהה בארץ, וכי בסוף נובמבר 2005 ייחשב למי שהשלים את תקופת ההמתנה ומאותו מועד הוא יוכל לממש את זכותו לשירותי בריאות.